2009年美國血液病學(xué)年會造血干細胞移植熱門臨床研究報告

陳韻 來曉瑜摘譯自Porter DL.ASH 2009 meeting report—Top 10 clinically-oriented abstracts in hematopoietic stem cell transplantation.Am JHematol，2009，85(3):196-201.

2009年美國血液病學(xué)年會造血干細胞移植熱門臨床研究報告

陳韻 來曉瑜摘譯自Porter DL.ASH 2009 meeting report—Top 10 clinically-oriented abstracts in hematopoietic stem cell transplantation.Am JHematol，2009，85(3):196-201.

異基因造血干細胞移植; 移植物抗宿主病; 減低劑量預(yù)處理; 老年人; 療效; 6型皰疹病毒，人

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; Graft vs host disease; Dose-reduced conditioning; Aged; Outcome; Herpesvirus 6，human

2009年美國血液病學(xué)年會上研究者對異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)予以極大的關(guān)注，相關(guān)會議摘要超過1200篇。本文就一些涉及重要的、被反復(fù)提及的、有爭議的問題如移植物抗宿主病(graftversus-host disease，GVHD)的預(yù)防、allo-HSCT的療效、減低劑量預(yù)處理allo-HSCT在年齡≥60歲老年患者中的應(yīng)用等論文進行回顧，摘譯其中10篇內(nèi)容提要于下。

1 GVHD預(yù)防

1.1 調(diào)節(jié)性T細胞有助于預(yù)防GVHD并促進免疫重建

很多血液系統(tǒng)惡性疾病患者難以找到HLA完全相合的供者，如果能安全、有效地開展HLA半相合造血干細胞移植，將極大地擴大供者的來源，但半相合造血干細胞移植后發(fā)生GVHD的風(fēng)險顯著增高。臨床前研究顯示，CD4+CD25+Foxp3+的調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cells，Treg)可以有效控制GVHD并促進移植后免疫重建。Martelli等關(guān)于半相合移植的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗采用了3種不同細胞組成的移植物，包括免疫分選的CD34+細胞、成熟的供者T細胞和從供者細胞中分離得到的Treg。共入選22例成年病例，中位年齡為40歲，其中高?；驈?fù)發(fā)的急性髓細胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)17例、急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)4例和非霍奇金淋巴瘤1例。除1例輸注1×106/kg劑量Treg，其余21例均輸注2× 106/kg Treg;所有的患者均未接受其他GVHD預(yù)防方案。結(jié)果，有20例(91%)獲得造血植入且呈完全供者型嵌合體，其中有2例發(fā)生Ⅰ級急性GVHD，1例接受低劑量 Treg輸注的患者發(fā)生Ⅲ級急性GVHD，4例死于嚴(yán)重感染。研究顯示輸注Treg有助于針對條件致病菌(如曲霉菌、念珠菌、CMV、腺病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒和弓形蟲等)特異性CD4+和 CD8+T細胞的重建和降低CMV的再激活。深入研究Treg及其他細胞分離和擴增的機制，有助于改善半相合造血干細胞移植的療效并促進移植后免疫重建。

1.2 急性GVHD的蛋白質(zhì)指紋圖譜預(yù)測

有效地預(yù)防或早期治療急性GVHD比發(fā)生急性GVHD后治療可以獲得更好的臨床療效。Mischak-Weissinger團隊的研究數(shù)據(jù)表明，通過蛋白質(zhì)組學(xué)分析鑒定的蛋白質(zhì)指紋圖譜可以預(yù)測GVHD的發(fā)生。他們的單盲研究分析了來自8個不同中心采用不同的預(yù)處理和急性GVHD預(yù)防方案的345例allo-HSCT患者的961份樣品。研究證實了前期研究發(fā)現(xiàn)的一組31個不同多肽序列可以在出現(xiàn)急性GVHD臨床癥狀前約7 d即有效地診斷患者，其敏感性達到76%，特異性為85%。結(jié)果表明該標(biāo)志物有足夠的敏感性及特異性用于預(yù)測急性GVHD的發(fā)生風(fēng)險和嚴(yán)重程度。

2 HLA單倍體錯配缺失與半相合造血干細胞移植后白血病細胞免疫逃逸

Vago等報道了對103例HLA不全相合allo-HSCT的研究結(jié)果，其中67例半相合移植受者中有28例(42%)復(fù)發(fā)，35例無關(guān)供者移植受者中有8例(23%)復(fù)發(fā)。在28例半相合移植后復(fù)發(fā)病例中，有10例出現(xiàn)因患者特異性HLA單倍體缺失而導(dǎo)致的白血病細胞突變，但是在無關(guān)供者移植后復(fù)發(fā)的8例受者中則未發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象。HLA單倍體錯配缺失可能是導(dǎo)致半相合allo-HSCT后復(fù)發(fā)的一個重要機制。該發(fā)現(xiàn)提示對這類患者采用供者淋巴細胞輸注治療復(fù)發(fā)是無效的。

3 減低劑量預(yù)處理在年齡≥60歲allo-HSCT受者中的應(yīng)用

SFGM-TC對1998～2008年間接受減低劑量預(yù)處理allo-HSCT的老年患者進行了回顧性研究。調(diào)查了629例年齡≥60歲的老年患者，并比較了60～65歲年齡組和大于65歲年齡組患者的移植結(jié)果。其中年齡在60～65歲的516例患者與年齡大于65歲的113例患者的疾病特征十分相符。中位隨訪時間9個月(1～90個月)，Ⅱ～Ⅳ級急性GVHD的發(fā)生率為29%，慢性GVHD的發(fā)生率為23%;所有患者的疾病相關(guān)死亡率為16%，1年總存活率為16% (95%可信區(qū)間為53% ～62%)，2年總存活率為47%(95%可信區(qū)間為42% ～52%);60～65歲年齡組患者的移植相關(guān)死亡率(29%)高于大于65歲年齡組(27%)。不同年齡組患者中GVHD發(fā)生率、移植相關(guān)死亡率及總存活率均無顯著差異，Cox回歸分析顯示年齡大于65歲并非是影響移植后存活率的因素。

除了患者年齡因素對生存的影響，減低劑量預(yù)處理allo-HSCT在老年患者中的應(yīng)用尚存在許多未解決的問題。上述結(jié)果為把老年患者納入未來的臨床試驗，以及為年齡大于65歲患者采用有治愈可能的allo-HSCT治療提供了有力的支持。此時相對于年齡因素而言，對其他因素的考量(如伴發(fā)疾病、基礎(chǔ)狀況等)可能將更為重要。

目前對減低劑量預(yù)處理allo-HSCT研究較多，但對減低劑量預(yù)處理allo-HSCT與化療療效比較的研究甚少。為此，CIBMTR和CALGB分析比較了1998～2006年期間的兩組AML患者的治療結(jié)果，其中一組為100例(中位年齡63歲)在首次完全緩解后接受減低劑量預(yù)處理allo-HSCT的患者，另一組為96例(中位年齡65歲)接受標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)+CALGB治療方案(9720和10201)的化療患者。為了減少選擇偏差，化療組患者的首次完全緩解期必須持續(xù)至少4個月及以上。研究結(jié)果顯示，移植組從診斷到獲得首次完全緩解的時間長于化療組(中位時間46 d比38 d，P=0.007);移植組患者的3年無白血病存活率顯著高于化療組(34%比17%，P= 0.06)，移植組與化療組患者的復(fù)發(fā)率分別為29%和86%(P＜0.001)，但移植組患者非復(fù)發(fā)死亡率則高于化療組(39%比17%，P＜0.001)。因此，由復(fù)發(fā)和非復(fù)發(fā)因素互相平衡所導(dǎo)致兩組患者自獲得第1次完全緩解后的總存活率并無明顯差異(P= 0.47)，移植組預(yù)期3年存活率為35%(95%可信區(qū)間為25%～46%)，化療組則為25%(95%可信區(qū)間為17%～34%)。

減低劑量預(yù)處理allo-HSCT的低復(fù)發(fā)率支持了減低劑量移植在老年AML患者中也可獲得有力的移植物抗白血病效應(yīng)的理論。當(dāng)然在移植獲利之前，我們需進一步致力于減少移植相關(guān)死亡風(fēng)險的研究。

4 Allo-HSCT的療效

4.1 復(fù)發(fā)或初次誘導(dǎo)失敗的急性白血病療效分析

CIMBTR的大型研究提示，對于危險因素較少的患者，往往可以獲得預(yù)期的治療結(jié)果，而對于那些有多個危險因素的患者，選擇一些積極治療方法并加強支持治療可能更為合適。Duval等回顧性分析了1995～2004年間在CIBMTR登記的2255例清髓allo-HSCT結(jié)果，其中難治性AML 1673例、ALL 582例。超過40%的患者骨髓原始細胞＞25%，將近半數(shù)的患者Karnofsky評分＜90%。AML和ALL患者100 d死亡率分別為39%和41%，而總存活率僅為19%(95%可信區(qū)間為17%～21%)和16%(95%可信區(qū)間為13%～20%)，其中42%的AML患者和37%的ALL患者的死亡原因為白血病本身。與生存密切相關(guān)的危險因素有首次緩解持續(xù)＜6個月、外周血中出現(xiàn)骨髓原始細胞、HLA不相合同胞供者或部分相合無關(guān)供者移植、Karnofsky評分＜90%、高危細胞遺傳學(xué)特征。106例無高危因素的AML患者的3年總存活率為44%(95%可信區(qū)間為35%～54%)。對于ALL患者，與生存相關(guān)的危險因素包括初治的難治性疾病、復(fù)發(fā)2次及以上、骨髓原始細胞≥25%、受者CMV血清學(xué)陽性、患者年齡≥10歲。有3項或3項以上疾病特異性危險因素的AML患者的存活率為6%，ALL則為9%。

4.2 清髓allo-HSCT后長期生存和晚期死亡調(diào)查

Wingard等對在CIBMTR登記的自2003年起接受清髓allo-HSCT后2年仍處于完全緩解狀態(tài)的10 632例受者的生存情況進行了調(diào)查。中位隨訪時間9年(2～31年)，生存時間≥10年占37%、≥15年占12%;原發(fā)病為AML 4017例、ALL 2895例、骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS) 930例、重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)2171例、淋巴瘤619例;HLA相合的同胞供者占72%，無關(guān)供者占22%;年齡＜20歲占45%，年齡＞40歲占17%;全身照射預(yù)處理60%;Ⅱ～Ⅳ級急性GVHD占39%，2年慢性GVHD占43%。

結(jié)果，10年總存活率AML為84%(95%可信區(qū)間為82%～85%)、ALL為84%(95%可信區(qū)間為82%～85%)、MDS為80%(95%可信區(qū)間為81%～87%)、淋巴瘤為84%(95%可信區(qū)間為81% ～87%)、SAA為 92%(95%可信區(qū)間為 91% ～93%)。晚期復(fù)發(fā)是AML、ALL、MDS和淋巴瘤患者最主要和最普遍的死亡原因。移植后10年累計復(fù)發(fā)率AML為10%(95%可信任區(qū)間為9%～11%)、ALL為9%(95%可信任區(qū)間為8%～10%)、MDS為10%(95%可信任區(qū)間為8%～12%)、淋巴瘤為6%(95%可信任區(qū)間為4%～8%)。GVHD是SAA移植后最普遍的死亡原因。移植時患者年齡較大和發(fā)生慢性GVHD與所有疾病類型患者的高晚期死亡率相關(guān)。在移植后15年，接受allo-HSCT治療的AML、ALL、MDS、SAA患者的相對死亡率顯著高于相同年齡、種族、性別的正常人群。移植后8年淋巴瘤患者的死亡率與相匹配的普通人群的死亡率無顯著差異。說明盡管移植后患者與相匹配的普通人相比，其生存時間相對較短(淋巴瘤除外)，但是在移植后2年仍完全緩解的患者預(yù)后較好。

4.3 Allo-HSCT的移植相關(guān)死亡風(fēng)險降低

Horan等分析了1985～2004年間CIBMTR登記的5972例骨髓或外周血造血干細胞移植病例，展示了不同時期的治療策略對移植相關(guān)死亡率和生存的影響。所有患者均為AML患者，年齡＜50歲，均在第1或第2個緩解期接受清髓allo-HSCT。對結(jié)果的分析以5年為一個時間段，共有連續(xù)4個5年，并對不同階段的疾病特征均作了適當(dāng)?shù)钠ヅ?。對于接受HLA相合同胞供者移植的患者，隨著死亡風(fēng)險的降低，移植相關(guān)死亡率穩(wěn)步下降，尤其在第2個緩解期接受同胞供者移植組最為顯著。在接受HLA相合無關(guān)供者移植組中，盡管在第1個完全緩解期接受移植的患者總存活率無顯著增加，但治療相關(guān)死亡風(fēng)險改善，近年來在第2個完全緩解期接受移植的患者的死亡風(fēng)險較早期移植的患者有顯著降低(RR=0.74，P=0.03)。為了進一步分析主要治療方法隨時間變化而產(chǎn)生的影響，該研究還將病例限制為僅采用骨髓移植物、環(huán)孢素+甲氨蝶呤的GVHD預(yù)防方案以及HLA部分相合的無關(guān)供者移植，而對該亞組的分析也得出了類似的結(jié)果。

這些結(jié)果說明:隨著時間變化而發(fā)生的治療結(jié)果的改善并不單獨與外周血干細胞移植物的開展、新的GVHD預(yù)防方案的應(yīng)用或是更精準(zhǔn)的HLA配型技術(shù)相關(guān)，更重要的是總體治療水平的提高。盡管移植相關(guān)死亡率獲得了顯著改善，但對于接受無關(guān)供者移植的患者來說，移植相關(guān)死亡率仍相對較高，其仍有很大改進的空間?？偟膩碚f，這份來自CIBMTR的報告可謂是當(dāng)前造血干細胞移植領(lǐng)域所取得的進步的標(biāo)志性報告。

4.4 經(jīng)堿基切除修復(fù)途徑的遺傳變異與造血干細胞移植結(jié)果的關(guān)系

Arora研究團隊提出了由移植預(yù)處理導(dǎo)致基因損害并通過堿基切除修復(fù)(base excision repair，BER)途徑的遺傳變異進而影響移植結(jié)果的假設(shè)。通過對1998～2007年間的470例接受allo-HSCT的血液系統(tǒng)惡性疾病患者的研究，分析了179個通過BER途徑產(chǎn)生的單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)基因與患者的1年移植相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險的關(guān)系。經(jīng)過對患者年齡、種族、供者類型、預(yù)處理方案的匹配后發(fā)現(xiàn)，4個特異的SNP與1年移植相關(guān)死亡風(fēng)險增加相關(guān)，2個SNP與1年移植相關(guān)死亡風(fēng)險降低相關(guān)，1個SNP與移植后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)。此外，經(jīng)BER途徑出現(xiàn)的有害等位基因越多，患者1年移植相關(guān)死亡風(fēng)險越高(≤1個有害等位基因的移植相關(guān)死亡率為14%，≥4個有害等位基因的移植相關(guān)死亡率為51%，P＜0.001)。

研究表明，與BER途徑相關(guān)的特異SNP可能對allo-HSCT后移植相關(guān)死亡或復(fù)發(fā)產(chǎn)生保護或者有害的作用。該結(jié)果支持了經(jīng)BER途徑所致的異質(zhì)性可能導(dǎo)致預(yù)處理時不同的DNA和組織損害進而影響生存的理論。若上述理論被證實，SNP將作為一種快速有效的生物標(biāo)志物用于移植前評估風(fēng)險并指導(dǎo)治療。

5 Allo-HSCT后6型人類皰疹病毒的早期再活化

allo-HSCT后6型人類皰疹病毒(human herpesvirus 6，HHV6)常出現(xiàn)再活化，但是這個病毒對臨床結(jié)果的影響仍然充滿爭議。Dulery等開展了一項225例 allo-HSCT后 HHV6再活化的研究，其中HLA相合同胞供者移植110例、無關(guān)供者移植115例;骨髓移植124例、外周血干細胞移植69例、臍帶血移植32例;151例患者接受清髓預(yù)處理，74例接受減低劑量預(yù)處理。對上述患者通過定量PCR的方法每周1次檢測血漿中HHV6的負(fù)荷。結(jié)果，105例(46%)在移植100 d內(nèi)發(fā)生早期HHV6再活化，其余120例(54%)未發(fā)生HHV6再活化或在移植100 d后出現(xiàn)HHV6再活化。在發(fā)生HHV6早期再活化的105例患者中，有10例沒有臨床癥狀，95例出現(xiàn)包括發(fā)熱、皮疹、腹瀉、肺部或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、肝功能異?；蚱渌t(yī)學(xué)事件的臨床表現(xiàn)。與未發(fā)生HHV6再活化或出現(xiàn)晚期HHV6再活化的患者相比，發(fā)生HHV6早期再活化患者的血小板重建時間延長(28 d比 22 d，P=0.003)、Ⅲ ～Ⅳ級急性GVHD的發(fā)生率增加(32% 比12%，P=0.008)。值得注意的是，53%的Ⅲ～Ⅳ級急性GVHD患者在出現(xiàn)臨床癥狀以前即檢測到HHV6再活化。多因素分析結(jié)果顯示，Ⅲ～Ⅳ級急性GVHD的最重要風(fēng)險因素為HHV6早期再活化(HR=2.10，95%可信區(qū)間為1.20～3.66，P=0.011)和無關(guān)供者移植物的使用(HR=1.17，95%可信區(qū)間為1.04～1.32，P=0.007)。該項研究進一步證實了allo-HSCT后HHV6再活化的發(fā)生率高，并且其與血小板重建延遲和重度急性GVHD的發(fā)生密切相關(guān)。該結(jié)果提示通過PCR監(jiān)測HHV6并予早期干預(yù)可對移植結(jié)果產(chǎn)生積極的影響。

(本文編輯:沈敏)

2010-02-09)