聯(lián)合前后路手術對復位困難的頸椎骨折脫位的治療探討

高衛(wèi)東

對于閉合復位困難的下頸椎骨折脫位如何選擇其手術方案長期以來一直存在爭論，下頸椎骨折脫位可能存在單側或雙側關節(jié)突絞鎖的情況，后路切開復位可在直視下解除關節(jié)絞鎖，復位效果良好。近幾年來部分學者主張一期前路手術，切除骨折椎體及突出椎間盤，植骨內固定，防止復位過程中椎間盤脫入椎管引起脊髓損傷，后期再行后路手術［1］。本文回顧研究50例難以閉合復位的下頸椎雙側關節(jié)突骨折脫位患者，根據(jù)其頸椎損傷類型選擇手術方案，使用影像學檢查及神經(jīng)學查體評價其療效，以探討下頸椎骨折脫位的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 近幾年本院收治的急性期(＜3周)閉合復位困難行手術復位治療的患者50例。按照Allen分類，分為屈曲牽張組28例，伸展壓縮組22例，男38例，女12例，平均年齡(40.56±12.08)歲;骨折脫位后接受手術的平均時間為(14.20±13.25)d;平均住院時間(153.36±45.65)d。隨訪6個月以上的患者45例，平均隨訪(10.05±4.63)個月。

1.2 方法 所有患者均行術前、術后頸椎正側位X線及CT檢查，根據(jù)結果來評價頸椎損傷類型、椎間盤損傷情況及手術復位效果。所有結果都有同一位醫(yī)生參與閱讀診斷，全部病例均為下頸椎小關節(jié)雙側脫位。根據(jù)Allen分類法［2］分為DF型(Distractive flexion，屈曲牽張型)CE(Compressiveextension，伸展壓縮型)兩組。對所有患者在人院24 h內及術后3個月或出院時采用ASIA標準評估其感覺、運動功能，并以表格的形式在病案中記錄。

1.3 手術方法 DF型雙側關節(jié)突可能完整無骨折，絞鎖后前路復位困難。本組患者均首選后路切開復位內固定?；颊咝腥砺樽須夤懿骞埽┡P位，取頸部后正中切口，先置入側塊螺釘或頸椎弓根釘，再使用磨鉆或咬骨鉗解除關節(jié)絞鎖，清除凸入椎管內的椎板、關節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶。減壓后由助手牽引患者頭部，在C型臂監(jiān)視下，保證將損傷節(jié)段椎間隙牽開，將患者頭部緩慢后伸復位，復位后安裝側塊鈦板或頸椎弓根釘棒系統(tǒng)，于固定節(jié)段的關節(jié)突問植骨融合。但仍存在前方椎體骨折壓迫，應用聯(lián)合前路減壓植骨鈦板內固定，解除壓迫，重建頸椎的穩(wěn)定性，以利于脊髓神經(jīng)功能的恢復與早期康復訓練。CE型損傷多伴有脊柱后方結構受壓破壞，多有橫突、椎板、椎弓及關節(jié)突骨折，對于合并有椎體骨折的雙側關節(jié)突絞鎖的病例首選前路手術。患者行全身麻醉氣管插管，仰臥位，頸部適當后伸，頭部固定，根據(jù)損傷節(jié)段取頸前橫切口。術中可切除骨折椎體植骨內固定，對于來自脊髓前方凸人椎管的錐間盤、椎體后緣造成的壓力，可進行直接、徹底地減壓。但CE型患者多合并有椎體、關節(jié)突、側塊或弓根骨折，無絞鎖時可由前路直接復位。如存在關節(jié)突絞鎖，術中可使用椎間撐開器撐開椎間隙，加大后凸成角，以解除關節(jié)突絞鎖。但應注意避免過度撐開，避免脊髓損傷實施后路切開復位內固定聯(lián)合前路減壓植骨內固定［4］。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組手術前后ASIA感覺、運動評分變化比較見表1。

表1 各組術后ASIA感覺、運動評分變化

3 討論

下頸椎骨折脫位的手術選擇文獻報道的前路復位方法多是通過加大后凸角度以解除關節(jié)突絞索，前路復位技術屬于間接復位，需要加大后凸成角，以解除關節(jié)突絞鎖，復位困難且在復位過程中存在過度牽張導致脊髓損傷的可能。后路手術可于直視下解除關節(jié)絞鎖，清除凸人椎管內的椎板、關節(jié)突碎片及斷裂的黃韌帶，尤其適合于因關節(jié)突絞索所致的難復性脫位［5］。部分專家學者主張一期前路間盤切除一后路復位一前路內固定術，但存在手術時間延長，變換體位困難，術中出血多等問題。本組研究結果顯示，DF型損傷難以閉合復位者應首選后路手術復位，存在前方椎體骨折壓迫，應用聯(lián)合前路減壓植骨鈦板內固定。CE型損傷多合并有椎體、關節(jié)突、側塊或椎弓根骨折，無絞鎖時可由前路復位。CE型損傷多伴有脊柱后方結構受壓破壞，多有橫突、椎板、椎弓及關節(jié)突骨折。關節(jié)突骨折或存在后方壓迫時可選擇先前路復位，二期聯(lián)合后路減壓內固定術。因此，根據(jù)Allen分類正確選擇手術方法，做到更好的聯(lián)合前后路治療手術。

［1］趙浩寧，陳軍，戈朝暉，等.下頸椎骨折脫位外科治療的手術策略.寧夏醫(yī)科大學學報，2009，31(6)：771-773.

［2］岑仕江.頸椎骨折脫位的臨床研究，2009，18(22)：116-117.

［3］何仿，田紀偉，林昊.下頸椎骨折脫位手術方式的初步探討.中國矯形外科雜志，2009，17(20)：1524-1526.

［4］湯呈宣，劉良樂，戴鳴海，等.下頸椎骨折脫位的手術方式選擇與療效分析.浙江中西醫(yī)結合雜志，2009，19(5)：281-285.

［5］李響，關驊.難復性下頸椎骨折脫位的手術入路選擇.海南醫(yī)學，2010，21(1)：50-53.