淺析我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

袁彭尼

當(dāng)前醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，然而我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面存在著許多問題，本文就醫(yī)院財(cái)務(wù)管理當(dāng)中的融資問題、支出控制問題、預(yù)算問題和基本的會(huì)計(jì)問題做了分析，提出了相關(guān)建議。

一、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的內(nèi)涵

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是對(duì)醫(yī)院資金的籌集、分配、使用、清償?shù)葮I(yè)務(wù)進(jìn)行決策、計(jì)劃、組織、執(zhí)行和控制等工作的總稱。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理一般包括：建立和健全醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度；根據(jù)基本建設(shè)規(guī)劃、大型醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、零星土建維修、藥品采購(gòu)、衛(wèi)生材料采購(gòu)等資料編制財(cái)務(wù)計(jì)劃；資金籌集、資金投放、資金分配和清償以及日常的資金、財(cái)物管理；辦理應(yīng)收應(yīng)付款的結(jié)算；核算分析財(cái)務(wù)計(jì)劃的執(zhí)行情況；監(jiān)督財(cái)經(jīng)紀(jì)律遵守情況等。財(cái)務(wù)部門是財(cái)務(wù)管理的具體執(zhí)行者和實(shí)施者，是協(xié)調(diào)科室之間、職工之間、醫(yī)患之間及醫(yī)院同財(cái)政、稅務(wù)、銀行等各方面關(guān)系的紐帶。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）融資渠道有限

對(duì)于醫(yī)院來講，其資金來源和其性質(zhì)有著一定程度的聯(lián)系。在我國(guó)，公立醫(yī)院同時(shí)具有市場(chǎng)主體的法人性質(zhì)和承擔(dān)部分福利職能的事業(yè)性質(zhì)，因此，國(guó)家預(yù)算撥款和醫(yī)療收費(fèi)構(gòu)成醫(yī)院資金主要來源的兩個(gè)方面。雖然近些年來國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)院的劃撥資金的金額絕對(duì)數(shù)每年都在增加，但相對(duì)于不斷增加的營(yíng)運(yùn)費(fèi)用和投資支出來講，比例相對(duì)下降。醫(yī)院資金來源主要是醫(yī)院的收入和部分負(fù)債，其中收入部分主要由醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的收入和銷售藥品的差價(jià)收入，負(fù)債部分則主要是銀行借款。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院資金來源的現(xiàn)狀來看，融資渠道較為有限，單純的依靠上述三方面的資金來源，難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，對(duì)于醫(yī)院自身的發(fā)展不利，也會(huì)影響到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的提高。

（二）支出計(jì)劃執(zhí)行不力

一般來講，醫(yī)院都會(huì)制定相關(guān)的財(cái)務(wù)預(yù)算來把握和控制資金的使用，但是在執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃時(shí)卻往往力度不夠，甚至由于某些原因造成實(shí)際資金支出和預(yù)算嚴(yán)重脫節(jié)。造成這種現(xiàn)狀的原因，除了客觀上一些費(fèi)用支出的方向和時(shí)間、金額的不確定性之外，主要有以下兩點(diǎn)：

1.內(nèi)部控制不規(guī)范。這主要表現(xiàn)在相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)費(fèi)用支出的主觀隨意性，各種非業(yè)務(wù)性成本支出難以控制，造成嚴(yán)重的損失和浪費(fèi)；另一方面，作為財(cái)務(wù)人員，缺乏責(zé)任感，認(rèn)為只要有領(lǐng)導(dǎo)的簽字批準(zhǔn)，財(cái)務(wù)上執(zhí)行就可以了，這樣造成了財(cái)務(wù)部門監(jiān)督職能和財(cái)務(wù)管理職能的喪失。

2.投資盲目性大。醫(yī)院的投資主要是基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備更新，然而再投資之前卻忽視了對(duì)投資的分析，這種分析主要包括設(shè)備的先進(jìn)性以及相關(guān)設(shè)備未來發(fā)展方向，醫(yī)院對(duì)所投資的設(shè)備和技術(shù)的實(shí)際需求程度，以及投資的回報(bào)期間和投資回報(bào)率等等。

（三）預(yù)算編制不科學(xué)

預(yù)算是一個(gè)實(shí)體機(jī)構(gòu)以貨幣形式對(duì)其各個(gè)項(xiàng)目耗費(fèi)和資源配置的量化控制方式，是為了完成實(shí)體機(jī)構(gòu)既定目標(biāo)的一種管理方法。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院預(yù)算管理主要有以下幾個(gè)問題：

1.預(yù)算編制方法過于簡(jiǎn)單。目前醫(yī)院廣泛采用的預(yù)算編制方法主要是調(diào)整預(yù)算法，一般是采用“上年基數(shù)+本年調(diào)整”的方法，這種編制方法在實(shí)際操作之中有時(shí)僅僅是根據(jù)上年的基數(shù)簡(jiǎn)單的乘以一定的比例。

2.預(yù)算編制內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，預(yù)算涵蓋范圍少。對(duì)于醫(yī)院來說，預(yù)算應(yīng)該是結(jié)合醫(yī)院的管理水平、財(cái)務(wù)狀況，考察醫(yī)院相關(guān)政策環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、地域特殊性之后，對(duì)醫(yī)院未來會(huì)計(jì)期間內(nèi)的各種活動(dòng)形成一個(gè)貨幣量化的計(jì)劃，這種計(jì)劃應(yīng)該包含財(cái)務(wù)預(yù)算與業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算四個(gè)方面。然而當(dāng)前醫(yī)院的預(yù)算僅僅是財(cái)務(wù)預(yù)算一方面，且主體主要是收支預(yù)算，對(duì)于其他幾個(gè)方面涉及很少。

3.預(yù)算編制由財(cái)務(wù)部門單獨(dú)負(fù)責(zé)。這是基于傳統(tǒng)的預(yù)算觀點(diǎn)，然而隨著全面預(yù)算在各種機(jī)構(gòu)當(dāng)中的實(shí)施，預(yù)算編制僅由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行難以做到全面把握，往往會(huì)影響到預(yù)算編制的質(zhì)量。

（四）成本管理不完善

現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，只對(duì)醫(yī)療服務(wù)收支、藥品銷售收支進(jìn)行核算，對(duì)于成本核算的具體制度和細(xì)節(jié)，并沒有詳細(xì)的規(guī)定。當(dāng)前很多醫(yī)院成本核算的方法大多是以科室作為核算中心，這種核算方法，在增收節(jié)支和激勵(lì)方面的積極作用不能忽視的，但是成本核算應(yīng)該起到的作用是反映醫(yī)院運(yùn)行成本，監(jiān)督內(nèi)部業(yè)務(wù)運(yùn)行，查找管理漏洞，完善醫(yī)院整體管理。由于當(dāng)前的責(zé)任成本不能反映醫(yī)院的全面成本，難以全面發(fā)揮成本核算的作用，對(duì)于指導(dǎo)經(jīng)營(yíng)決策和價(jià)值補(bǔ)償所起到的作用不大。這種財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和責(zé)任會(huì)計(jì)雙軌制核算產(chǎn)生的結(jié)果很難將真實(shí)、完整、可靠的信息提供給醫(yī)院管理者。盡管不同的核算有著不同的作用，但是忽略了成本核算和會(huì)計(jì)核算的一致性，達(dá)不到成本核算的真正目的。

三、建議及對(duì)策

（一）拓寬融資渠道

對(duì)于醫(yī)院而言，保證相對(duì)充足的資金來源和多元的融資渠道，一方面可以保證醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)，避免財(cái)務(wù)危機(jī)的發(fā)生，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；另一方面可以保證醫(yī)院能夠進(jìn)一步的投資先進(jìn)設(shè)備，引進(jìn)高層次人才，提高醫(yī)療服務(wù)水平，再者可以擴(kuò)大規(guī)模，進(jìn)而擴(kuò)展服務(wù)的輻射范圍，有利于提高一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療水平。

（二）規(guī)范內(nèi)部控制，完善投資管理

解決費(fèi)用支出的隨意性問題，必須提高領(lǐng)導(dǎo)的自身約束性以及對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算的重視程度，賦予財(cái)務(wù)部門監(jiān)督和審批權(quán)力。然而，在實(shí)際操作中很難奏效，關(guān)鍵是形成規(guī)范的內(nèi)部控制制度，賦予財(cái)務(wù)部門或其它相關(guān)部門審批的權(quán)力，形成權(quán)力之間的制約；在形成制度之后，又必須有內(nèi)部審計(jì)部門對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和控制，另外還需要借助外部審計(jì)對(duì)醫(yī)院管理層進(jìn)行約束，多方面共同作用，才能從根本上解決這一問題。

（三）改善預(yù)算編制

隨著醫(yī)院的收入、支出以及投資規(guī)模的大幅度提高，醫(yī)院的內(nèi)部管理變得越來越復(fù)雜，內(nèi)部資金缺口也越來越大，醫(yī)院過于簡(jiǎn)單的預(yù)算管理內(nèi)容，落后的預(yù)算編制方法對(duì)醫(yī)院高質(zhì)量預(yù)算的編制有著負(fù)面影響。針對(duì)醫(yī)院預(yù)算編制存在的問題，筆者認(rèn)為對(duì)于預(yù)算認(rèn)識(shí)不足是一個(gè)重要原因，醫(yī)院管理層認(rèn)為預(yù)算管理僅僅是對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的分配，認(rèn)為預(yù)算的編制質(zhì)量對(duì)醫(yī)院的管理水平和生存發(fā)展影響不大，將預(yù)算管理簡(jiǎn)單的等同于對(duì)歷史數(shù)據(jù)的推算，將預(yù)算當(dāng)成任務(wù)來完成，使得預(yù)算的控制性下降。要從根本上解決醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題，首先應(yīng)該轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)，要意識(shí)到預(yù)算編制是財(cái)務(wù)活動(dòng)的重要組成部分，是影響著醫(yī)院的存續(xù)發(fā)展的重要因素。在提高預(yù)算編制質(zhì)量上，應(yīng)該采取的做法是摒棄傳統(tǒng)的預(yù)算編制方法，采用彈性預(yù)算、零基預(yù)算等現(xiàn)代預(yù)算編制方法；推行全面預(yù)算，將業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算納入預(yù)算范圍；廣泛調(diào)動(dòng)其他部門的積極性，發(fā)揮醫(yī)院主要業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算編制的輔助作用；預(yù)算編制之前綜合考察醫(yī)院相關(guān)政策環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、地域特殊性等影響因素。

（四）實(shí)施全面成本核算

成本核算對(duì)于醫(yī)院來講，既是完善管理所必需的基礎(chǔ)工作，也是決定醫(yī)療收費(fèi)的基礎(chǔ)，對(duì)于完善成本支出控制有著積極作用，也是決策者的重要決策依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算應(yīng)該樹立全面成本管理的意識(shí)，進(jìn)行全面成本核算，將醫(yī)療過程中的全部資金消耗（包括直接成本和間接成本）都納入成本核算范圍。醫(yī)院應(yīng)該從自身提供醫(yī)療業(yè)務(wù)的實(shí)際成本消耗出發(fā)，以會(huì)計(jì)核算的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，科學(xué)的選擇、確定成本核算對(duì)象，嚴(yán)格按成本核算對(duì)象歸集分配各項(xiàng)費(fèi)用，全面發(fā)揮成本核算和成本管理的作用。