高級生命支持治療體會

尹吉東，李 燈，李 華

隨著心肺腦復(fù)蘇技術(shù)的規(guī)范和普及，特別是院前急救醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，越來越多的心跳呼吸驟?；颊叱跫墢?fù)蘇獲得成功，這使得高級生命支持治療的效果和患者的長期預(yù)后引起人們的關(guān)注。本文對我院ICU科2008年9月—2009年12月救治的27例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者的治療情況進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者，均經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)恢復(fù)生命體征后轉(zhuǎn)入我科，其中男14例，女13例，年齡2～89歲，平均62.56歲。急診科接診時即無生命指征者7例，院內(nèi)發(fā)生心搏驟停者 20例。經(jīng)治療，出院 (好轉(zhuǎn)或痊愈)5例 (占18.52%)，其中急性心肌梗死2例，慢性阻塞性肺疾病急性加重1例，妊娠高血壓綜合征1例，急性腎衰竭1例;死亡22例 (81.48%)，其中急性心肌梗死6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重3例，腦血管意外3例，肺癌2例，曲霉菌肺炎3例，窒息2例，有機磷中毒1例，食物中毒1例，急性腎衰竭1例。

1.2 方法 所有患者均給予氣管插管、機械通氣治療;給予深靜脈置管，給予脫水、亞低溫腦保護 (24h內(nèi))治療;嚴格控制血糖、體溫;所有患者均出現(xiàn)不同程度休克表現(xiàn)，給予升壓藥物治療。根據(jù)基礎(chǔ)病及臟器功能受損情況給予相應(yīng)治療。

2 結(jié)果

2.1 本組患者死亡率81.48%。出院患者基礎(chǔ)病均小于兩種，死亡患者除4例 (分別為窒息、有機磷中毒、食物中毒)無基礎(chǔ)病外，其余均大于兩種。同出院患者相比，死亡患者有如下特點:平均年齡大，開始搶救時間及復(fù)蘇時間長，APACHEII評分高，基礎(chǔ)病多，器官功能不全數(shù)量多。急診科接診時即無呼吸、心跳者7例，住院期間均死亡。出院患者均為院內(nèi)發(fā)生心搏驟停，搶救及時，復(fù)蘇時間短，并發(fā)癥少。出院患者中，2例留有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，生活不能自理。

2.2 死亡患者與出院患者的平均年齡、開始搶救時間、復(fù)蘇時間 (開始復(fù)蘇至心跳恢復(fù)的時間間期)、多臟器受累情況、APACHEII評分等見表1。

表1 死亡患者與出院患者各指標(biāo)比較Table 1 Patients and hospital patients died of indexes

3 討論

很少有隨機對照臨床研究進行心臟驟停后的心肺腦復(fù)蘇支持研究。然而，復(fù)蘇后治療，對改善血流動力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能衰竭的早期病死率，以及腦損傷引起的病死率，有重要的潛在意義。影響高級生命支持治療效果的因素較多，如開始搶救的時間、復(fù)蘇過程中及復(fù)蘇后腦損傷程度、基礎(chǔ)疾病嚴重程度、復(fù)蘇期間多臟器功能受損情況等等。

3.1 開始搶救的時間 心搏驟?；颊叩膿尵葢?yīng)爭分奪秒，如果10min后實施心肺腦復(fù)蘇術(shù)則搶救幾乎不能成功［1］。本組患者中急診科接診時即無心跳者均于住院期間死亡，此類患者心跳停止時間不明確，開始搶救時間相對長，均＞3min，而本組中出院患者均＜3min。因此，院內(nèi)發(fā)生的心搏驟停應(yīng)及時識別，立即給予有效的復(fù)蘇搶救，對復(fù)蘇后治療的效果意義重大。

3.2 腦復(fù)蘇 心臟驟停后的腦循環(huán)中斷及心肺腦復(fù)蘇時的低灌注和自主循環(huán)建立后的再灌注損傷對腦組織造成的損傷，是患者死亡的主要原因之一，同時使最終出院患者的生活自理能力受到嚴重損害，增加了社會和家庭的負擔(dān)。因此，腦復(fù)蘇治療越來越引起人們的重視。目前腦復(fù)蘇治療的內(nèi)容很多，主要為亞低溫治療、降低顱內(nèi)壓 (維持腦灌注壓和腦血流的前提下)、神經(jīng)細胞保護治療 (包括抗炎癥反應(yīng)、抗神經(jīng)凋亡、抗氧化及興奮性毒性作用)、基因治療及神經(jīng)元再生等［2］，但有效性尚有爭議，影響其治療效果的因素主要為腦損害的程度、治療開始的時間等。本組5例出院患者中有2例生活不能自理，神經(jīng)功能預(yù)后有待提高。

3.3 倫理學(xué) 腦復(fù)蘇耗時、耗力、耗財，對腦復(fù)蘇肯定不可能成功的病例，及時終止腦復(fù)蘇有利于節(jié)約人力、物力和財力。國外將腦死亡作為終止腦復(fù)蘇的指標(biāo)，而國內(nèi)目前尚無終止腦復(fù)蘇的具體指標(biāo)，醫(yī)院和臨床醫(yī)師總是依據(jù)患者親屬的意愿，停止進一步搶救和治療，這在很大程度上造成了許多不必要的人力、物力和財力方面的浪費。本組患者中19例(70.37%)有兩種以上 (包括兩種)基礎(chǔ)病，其中僅1例最終出院，成功率很低。作為醫(yī)學(xué)行為指導(dǎo)的普遍可接受的倫理原則包括有利原則、不傷害原則、尊重原則、公正原則［3］。研究和探討有中國特色的心肺復(fù)蘇倫理學(xué)是我們的責(zé)任和努力方向。

高級生命支持治療的最終目的是提高心肺復(fù)蘇成功率、出院存活率、減少復(fù)蘇后傷殘率，其影響因素眾多，臨床工作中及時有效的搶救、周密的治療對患者預(yù)后意義重大，更多、更有效的治療措施有待發(fā)現(xiàn)。

1 宋志芳.實用危重病綜合救治學(xué) ［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2007:124-138.

2 秦偉毅，徐秋林.腦復(fù)蘇治療的新進展 ［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(8):382-384.

3 黃子通，蔣健，周榮斌.現(xiàn)代復(fù)蘇醫(yī)學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:14-23.