急性腦血管意外的C T、M R診斷指導(dǎo)臨床治療

朱德才 李雙生

(安徽省亳州市人民醫(yī)院南院急診科 安徽亳州 236800)

急性腦血管意外是常見的危急重癥,是目前人類死亡的三大病因之一。對其早期行之有效的治療有效降低病人的病死率和致殘率,是影響其預(yù)后的關(guān)鍵,但如何選擇正確的檢查,及時診斷,提高療效,仍是臨床治療的關(guān)鍵問題。因此,臨床上對急性腦血管意外病人的盡早診斷提出了更高的要求。我院急診2004年1月至2009年6月共收治急性腦血管意外151例,分別進(jìn)行CT或MR檢查,其中顱腦MR檢查包括T1WI(T1加權(quán)像)、T2WI(T2加權(quán)像)、Diffusion(自由水抑制彌散成像)等掃描序列,明確診斷后對腦梗死患者采取靜脈溶栓、綜合治療等方法進(jìn)行治療,對腦出血患者,根據(jù)出血情況,采取保守、微創(chuàng)或外科手術(shù)治療,下面對CT、MR的診斷在臨床治療中的價值作一介紹。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共151例,男89例,女62例,年齡26～85歲,平均年齡為(57.23±12.44)歲。既往有高血壓病史143例,占94.7%,其中76例能長期規(guī)律用藥,有風(fēng)心病史11例,曾患過腦梗死或腦出血32例。入院時79例均有偏癱,其中不完全性偏癱49例,語言障礙112例,意識障礙126例,一側(cè)瞳孔散大34例,雙側(cè)瞳孔散大12例。

1.2 影像學(xué)檢查

本組病例首次入院時均常規(guī)行頭顱CT掃描。顱腦CT掃描為軸位平掃,檢出腦出血64例,亞急性期腦梗死66例,21例患者行CT檢查未見明顯新鮮梗死灶者再行MR檢查,檢查序列包括AX T1WI(軸位T1加權(quán)像)、AXT2WI(軸位T2加權(quán)像)、Diffusion、 SAG T2WI(矢狀位T2加權(quán)像)等,共檢出急性腦梗死17例,MR掃描顯示梗死區(qū)均呈等T1、稍長T2信號,梗死區(qū)鬧夠變淺甚至消失;超急性期腦梗死4例,MR掃描發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)均呈等T1、等T2信號,Diffusion像上呈明顯高信號,診斷為超急性期腦梗死。64例為腦出血患者,CT檢查出現(xiàn)腦疝為48例。

2 治療方法與結(jié)果

2.1 治療方法

根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果,對于超急性腦梗死患者,即梗塞時間＜6h者,進(jìn)行靜脈溶栓治療,用尿激酶100～150萬單位,溶于100～200mL生理鹽水中,經(jīng)靜脈滴入30min滴完。有溶血禁忌不能抗凝治療而僅給予一般對癥處理7例。高血壓腦出血患者幾乎均在急診科就診,CT即可明確診斷,根據(jù)CT測算出血部位、出血量、中線移位程度等,在采取緊急完善其它輔助檢查、切開氣管,保護(hù)腦組織,及時應(yīng)用止血藥物的同時,對發(fā)病至就診在6h之內(nèi)的患者應(yīng)立即行微創(chuàng)治療,以提高患者的生存率及生活質(zhì)量。對于出血量40mL以上和有繼續(xù)出血可能等患者要及時轉(zhuǎn)送神經(jīng)外科進(jìn)行開顱清除血腫。如病情比較穩(wěn)定,意識狀態(tài)好,CT提示出血量少,未見再出血征象,可采取保守治療。

2.2 結(jié)果判斷具體結(jié)果。

本組患者中,腦梗死患者為87例,CT診斷符合率為87%,梗死時間＜3h者4例,14例經(jīng)溶栓治療后,神經(jīng)癥狀明顯改善,痊愈出院,3例出現(xiàn)梗死區(qū)出血(圖1～2),經(jīng)積極治療后,癥狀好轉(zhuǎn),2例因合并風(fēng)濕性心臟病再次腦栓塞導(dǎo)致死亡。對于梗死時間超過10h以外的患者,病情較輕,采取保守治療,神經(jīng)癥狀改善明顯。64例腦出血經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)61例,3例CT檢查結(jié)果疑診為腦出血,經(jīng)MR檢查證實(shí)為腦出血。

圖1～2患者,男性,49歲,右側(cè)肢體活動不靈8h入院,考慮為急性期腦梗死,隨即靜脈溶栓治療,2d后因癥狀加重復(fù)查顱腦CT掃描,經(jīng)CT檢查顯示左側(cè)顳葉、島葉梗死區(qū)梗死區(qū)出血,考慮為溶栓后,血管再通,血液滲漏所致。

圖3～5患者,男性,51歲,系左側(cè)肢體活動障礙2h入院,顱腦MR檢查軸位T1WI顯示左側(cè)小腦半球小片等信號,T2WI顯示為稍短T2略低信號,周圍為稍長T2略高信號,MR診斷未能確診,經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)為腦出血。

3 討論

圖1

(1)腦卒中是常見的危急重癥,分缺血性和出血性兩大類不同,兩者癥狀相似,但治療方法有明顯差異,因此在沒有進(jìn)行CT、MR檢查,了解診斷結(jié)果前,是無法進(jìn)行針對性治療的。顱腦CT檢查診斷為腦梗死患者,多為梗死時間超過24h,已經(jīng)不宜行溶栓治療,一般認(rèn)為,梗死時間超過10h,溶栓療效不明顯。而此時顱腦CT檢查不能發(fā)現(xiàn)梗死灶,而MR檢查采用Diffusion序列掃描多能發(fā)現(xiàn)早期腦梗死。溶栓治療前,必須是顱腦CT檢查確定無顱內(nèi)出血、患者無出血素質(zhì),并做凝血象檢查。根據(jù)CT、MR診斷結(jié)果,對腦梗死患者實(shí)行溶栓治療,對于溶栓時機(jī)選擇,根據(jù)《中國腦血管病防治指南》中的有關(guān)規(guī)定,溶栓治療的時間窗是在發(fā)病后的6h內(nèi),基底動脈血栓溶栓治療時間窗和適應(yīng)癥可適當(dāng)放寬[1]。目前普遍認(rèn)為在發(fā)病后6h內(nèi)為最佳時機(jī),稱“超早期治療”[2],有學(xué)者還提出[3]在發(fā)病后3h內(nèi)溶栓效果最佳,此時可最大限度減少梗死灶的范圍及再灌注損傷,這時的治療目的是盡可能早的挽救尚處于可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞,即缺血“半暗帶”區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞。

(2)懷疑為腦出血患者,將患者直接運(yùn)送CT室進(jìn)行顱腦掃描,CT檢查是排除有無腦出血的首選檢查,顱腦MR檢查對急性期腦出血的診斷價值不如CT檢查(圖3～5),然而對腦干出血的診斷則優(yōu)于CT,因?yàn)樵贑T圖像上,腦干區(qū)不可避免產(chǎn)生放射狀偽影即“亨氏暗區(qū)”,影響診斷。CT檢查掃描結(jié)束后,經(jīng)處理分析后可明確出血部位和量;根據(jù)出血量及程度制定相應(yīng)治療方案,如病情比較穩(wěn)定,意識狀態(tài)好,出血量少,采取內(nèi)科保守治療。如患者頭痛明顯,癥狀不穩(wěn)定,內(nèi)科治療效果不佳的應(yīng)盡早手術(shù);出血量在20mL以上,則微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療早期腦出血,清除顱內(nèi)血腫,因腦出血早期腦組織水、電解質(zhì)相對正常,毒素少,神經(jīng)組織壞死則少,神經(jīng)功能恢復(fù)較快[4],因此越早手術(shù)可越早減輕血腫對腦組織的壓迫,以提高治愈率和生活質(zhì)量。

圖2

圖3

圖4

圖5

(3)近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)大量報道提示腦血管意外發(fā)病年齡有年輕化趨勢,且以腦梗死多見。中青年腦梗死在歐美國家占腦梗死患者的2%～3%[5],國內(nèi)報道為4.4%～15.9%[6～7]。中青年腦血管意外發(fā)病原因較多。首先,早發(fā)性動脈粥樣硬化不容忽視,據(jù)文獻(xiàn)報道發(fā)達(dá)國家20%的年輕腦血管意外患者是由動脈粥樣硬化引起,而且為中青年腦血管意外發(fā)病的主要因素之一[8]。其中高血壓、血脂異常、糖尿病、煙酒嗜好等均為早發(fā)性動脈硬化的主要原因[9];大量臨床資料發(fā)現(xiàn),腦血管畸形是我國10～20歲的青少年和20～30歲青壯年腦出血的最常見病因。年輕人腦出血50%以上是由腦血管畸形所致。因此在對腦血管意外患者進(jìn)行CT、MR檢查時,同時應(yīng)注意病因的發(fā)現(xiàn),腦出血患者CT檢查一般難以發(fā)現(xiàn)腦血管畸形的存在,如條件許可,MR檢查常能發(fā)現(xiàn)腦血管畸形,其中最常見的是腦動靜脈畸形,約占52%～77%,其次為腦血管瘤等。同時MR或增強(qiáng)CT檢查對發(fā)現(xiàn)動脈硬化有較大的檢出率。這將對腦血管意外的病因的發(fā)現(xiàn)及預(yù)防有重要意義。

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