81例抑郁癥患者中醫(yī)證候特征的臨床調(diào)查*

程洪燕，武 成

抑郁癥是長(zhǎng)期困擾人類的一種精神、心理疾患。近年很多醫(yī)家多數(shù)以肝立論，以痰立論等，觀點(diǎn)不一，各有偏頗。本調(diào)查旨在應(yīng)用流行病學(xué)方法對(duì)抑郁癥的患者的中醫(yī)證候?qū)W特征進(jìn)行調(diào)查歸納總結(jié)，為抑郁癥的臨床防治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 調(diào)查對(duì)象 自2003—2007年期間在天津市中醫(yī)藥研究院及其附屬醫(yī)院心身科、天津市中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科、天津市第一中心醫(yī)院心理科、天津市醫(yī)大總醫(yī)院心理科、天津塘沽中醫(yī)院心身科門診127例抑郁癥患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）[1]抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)，總分≥8分；近2周內(nèi)未服用抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥的；年齡18～65歲；無(wú)嚴(yán)重的語(yǔ)言或聽力困難，無(wú)智力發(fā)育遲滯，能夠配合調(diào)查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有器質(zhì)性精神病；各種繼發(fā)性抑郁癥；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；常年服用各類鎮(zhèn)靜藥物或有酒精依賴史者；哺乳及懷孕期女性。

2 調(diào)查方法

2.1 調(diào)查工具和指標(biāo)

2.1.1 抑郁癥常見中醫(yī)證候臨床調(diào)查表

2.1.2 抑郁癥常見中醫(yī)證候辨證參考標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)以下抑郁癥現(xiàn)存中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：1997年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[2]（簡(jiǎn)稱“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”）、1994年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]（簡(jiǎn)稱“行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”）、中國(guó)中西結(jié)合學(xué)會(huì)精神疾病專業(yè)1991年昆明會(huì)議制定的抑郁癥的中西醫(yī)結(jié)合辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)”），另外就是科研課題標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)家“十五”攻關(guān)課題“抑郁癥中醫(yī)證治規(guī)律研究”制定的標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“科研標(biāo)準(zhǔn)”）。本項(xiàng)目同時(shí)參考《中醫(yī)內(nèi)科證候辨析與應(yīng)用》、中醫(yī)肝臟象研究、中醫(yī)病證術(shù)語(yǔ)研究[4]、和廣泛的文獻(xiàn)調(diào)研及臨床證候調(diào)查預(yù)試結(jié)果，將抑郁癥中醫(yī)辨證參考證型分為肝郁氣滯證（或肝氣上逆）、肺氣壅滯證（或肺氣上逆）、胃氣壅滯證（或胃氣上逆）、膽郁痰擾證、氣滯血瘀證、心腎不交證、肝郁脾虛證7類證型（見表1）?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查不受上述7類證型的限制，調(diào)查者可按中醫(yī)臨床辨證要求，注明具體的辨證分型。

2.1.3 抑郁癥專病計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)多層數(shù)據(jù)庫(kù)在臨床調(diào)查中建立抑郁癥專病計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)多層數(shù)據(jù)庫(kù)，用于抑郁癥患者基本資料及證候的采集、歸納和分析。

調(diào)查的全部數(shù)據(jù)逐一錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)調(diào)查目的，該系統(tǒng)自動(dòng)得出相應(yīng)計(jì)算結(jié)果。本數(shù)據(jù)庫(kù)，為證候的客觀統(tǒng)計(jì)、中醫(yī)術(shù)語(yǔ)表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)化、多角度分析抑郁癥相關(guān)因素建立了計(jì)算機(jī)分析、統(tǒng)計(jì)平臺(tái)。

2.2 調(diào)查內(nèi)容及辨證

2.2.1 HAMD他評(píng) 同時(shí)由兩名心理醫(yī)生對(duì)上述醫(yī)院心理科門診確診為抑郁癥的130名患者進(jìn)行HAMD17項(xiàng)測(cè)評(píng)，結(jié)果：兩名心理醫(yī)生有良好的一致性（Kappa=0.85），130名患者中 HAMD17項(xiàng)總分≥8分者為127名。

2.2.2 入組篩選及四診觀察 根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件者81例患者作為調(diào)查對(duì)象，由兩名受訓(xùn)中醫(yī)內(nèi)科臨床醫(yī)生進(jìn)行望、聞、問、切診察，獲得一致性結(jié)論后填寫“抑郁癥中醫(yī)證候調(diào)查表”。

2.3 資料及數(shù)據(jù)處理 將上述門診患者的HAMD得分、抑郁癥常見中醫(yī)證候辨證參考標(biāo)準(zhǔn)、抑郁癥常見中醫(yī)證候臨床調(diào)查表及數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，利用課題組自擬抑郁癥專病分析統(tǒng)計(jì)多層數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，得出結(jié)果。

3 臨床調(diào)查結(jié)果

3.1 抑郁癥常見中醫(yī)證候分型及各型發(fā)生病例數(shù)分布情況 見表2。

3.2 抑郁癥常見各中醫(yī)證候類型發(fā)生頻次與各型發(fā)生病例數(shù)的關(guān)系 1）81例抑郁癥患者中，氣滯氣逆證（包括肝郁氣滯證、肺氣壅滯證、胃腸氣滯證）發(fā)生頻次151次，其余各證型雖有寒熱、瘀血、痰濕等特征，但均有不同程度的氣滯表現(xiàn)。2）調(diào)查結(jié)果顯示，81例被調(diào)查對(duì)象，出現(xiàn)了291頻次的各臟腑氣機(jī)失調(diào)證候類型，表明多數(shù)患者在基本病機(jī)層次—─氣機(jī)失調(diào)上的共性，而個(gè)體證候上表現(xiàn)為多臟腑病變的特點(diǎn)，而非僅單一證候類型，因此各證型出現(xiàn)頻次總和要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于被調(diào)查病例數(shù)（P<0.05），這一結(jié)果不同于傳統(tǒng)與現(xiàn)今情志疾病以單一臟腑定證的認(rèn)識(shí)。3）81例抑郁癥患者中，肺氣壅滯證發(fā)生患者人數(shù)74人，發(fā)生頻次最高，占91.36%，其次膽郁痰擾證患者人數(shù)63人，發(fā)生頻次次之，占77.78%，后發(fā)生頻次從高到低依次為肝郁脾虛證（65.43%），肝郁氣滯證（58.02%），胃腸氣滯證（37.04%），心腎不交證（22.72%），氣滯血瘀證（7.41%）。

表1 抑郁癥中醫(yī)基本證候及具體證型參考標(biāo)準(zhǔn)

表2 中醫(yī)證候分型

4 討論

本研究81例抑郁癥患者中，總共出現(xiàn)了291頻次的各臟腑氣機(jī)失調(diào)證候類型，其中氣滯氣逆證（包括肝郁氣滯證、肺氣壅滯證、胃腸氣滯證）發(fā)生頻次151次，其余各證型為肝郁脾虛證（53例），心腎不交證（18例），氣滯血瘀證（6例）。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：每位抑郁癥患者出現(xiàn)的癥狀往往涉及多個(gè)臟腑，可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)證候類型，表現(xiàn)為多臟腑的氣機(jī)失調(diào)，且以氣滯氣逆為多見。有些證型雖有寒熱、瘀血、痰濕的不同特征，但也均有不同程度的氣滯、氣逆表現(xiàn)，進(jìn)一步體現(xiàn)了——抑郁癥患者的基本病機(jī)是氣機(jī)失調(diào)，表現(xiàn)為氣滯、氣逆為主及由此產(chǎn)生的病理產(chǎn)物瘀血、痰濕等綜合致病[5]。基本符合課題組關(guān)于情志疾病病機(jī)證候“雙核心”理論，即：情志致病的核心病機(jī)是以氣滯氣逆為主的氣機(jī)失調(diào)，核心證候是氣機(jī)失調(diào)證。

本研究結(jié)果顯示肺氣壅滯（上逆）型居臟腑氣機(jī)失調(diào)的首位，這一結(jié)果與傳統(tǒng)的情志疾病多為肝郁氣滯的認(rèn)識(shí)不同。推測(cè)其原因可能有：1）抑郁癥是以情緒低落、壓抑、消沉憂傷、暗自落淚、郁郁寡歡、悲觀絕望為情緒特征的，悲憂在五臟的歸屬上由肺所主。以悲憂為主，在證候歸納上，必歸于肺。2）情志活動(dòng)與氣機(jī)關(guān)系最為密切，抑郁癥以情緒低落、精神運(yùn)動(dòng)遲滯為特點(diǎn)，必然導(dǎo)致氣的運(yùn)動(dòng)受阻，從而影響了肺的主一身之氣、主呼吸之氣、主宣發(fā)和肅降的功能而致肺氣壅滯不暢。3）臨床調(diào)查顯示，多數(shù)抑郁癥患者有胸悶、氣短、頭暈、頭部緊箍感、大便不暢等病在上焦的癥狀，顯示了清陽(yáng)不升、肺失肅降的臨床實(shí)際。

其次，膽郁痰擾證的出現(xiàn)頻次僅次于肺氣壅滯證，表明在多臟腑氣機(jī)失調(diào)的基礎(chǔ)上，痰濕作為病理產(chǎn)物在情志病者中是較普遍存在的。氣及其運(yùn)動(dòng)和許多臟腑生理功能的協(xié)調(diào)平衡是完成津液代謝的基礎(chǔ)和動(dòng)力，多臟腑氣機(jī)功能障礙必致痰濁的生成，這是多臟腑氣機(jī)失調(diào)必然的病理產(chǎn)物。另外，膽為“中正之官”，主決斷。抑郁癥表現(xiàn)為猶豫不決，焦慮不安，易驚膽怯，惡聞聲響，多疑善惑等癥狀，均與膽的功能失調(diào)有關(guān)，從而出現(xiàn)較多的膽郁、痰擾并現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。此外，肝郁氣滯證，肝郁脾虛證出現(xiàn)頻次雖未居首但均比例過(guò)半，反映了“肝主疏泄”，“脾主運(yùn)化”功能在抑郁癥的基本病機(jī)——多臟腑的氣機(jī)失調(diào)所致功能障礙的臨床所見。總之，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，是臟腑組織之間整體協(xié)調(diào)、共同作用的結(jié)果，神志活動(dòng)可以神、魂、魄、意、志概之，分別由心、肝、脾、肺、腎五臟所藏，所以抑郁癥患者由于氣機(jī)失調(diào)而致多臟腑氣機(jī)功能障礙，蘊(yùn)生了臨床見到的豐富證型。

本次流調(diào)樣本量較少，且未對(duì)抑郁癥的輕重程度及各亞型進(jìn)行進(jìn)一步的寒熱虛實(shí)辨證分析，有待以后的研究予以完善。

[1]沈漁邨.精神病學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:426-427.

[2]國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分[S].北京:中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997:18,23,30-31,37-38.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994：20-21.

[4]宋煒熙,胡隨瑜,喻長(zhǎng)遠(yuǎn),等.抑郁癥肝郁氣滯、肝郁痰阻證標(biāo)準(zhǔn)第二輪專家問卷分析[J].中國(guó)臨床康復(fù)雜志,2004,22（8）:488-489.

[5]武 成，李慧吉.抑郁癥的診斷與中醫(yī)分型[J].天津中醫(yī)，2001，18（1）：4－5.