血液透析與血液透析濾過對低血壓影響的臨床比較

王宗玉

467300 河南省魯山縣人民醫(yī)院普內科 (王宗玉)

血液透析相關性低血壓是血液凈化中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為25%～50%，臨床治療較為棘手。血液凈化引起的低血壓的診斷標準[1]為平均脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓至90mmHg以下。透析中低血壓可誘導嚴重的心律失常而危及生命，其危險性已經超過了透析中高血壓。盡管血液凈化技術得很大發(fā)展，透析中低血壓的發(fā)生率仍為20%～30%，嚴重危害透析患者的健康[2]，為此我們探討常規(guī)HD、HDF對透析中低血壓的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2006年8月～2008年4月在我院進行維持性透析患者，透析時間均＞3個月，年齡32～76歲，HD組男11例，女9例，平均(48.6±11.8)歲；前稀釋HDF組19例，其中男13例，女6例，平均年齡(42.8±13.6)歲；后稀釋HDF組19例，男9例，女10例，平均年齡(46.7±12.8)歲。基礎疾?。郝阅I小球腎炎42例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病3例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。

1.2 方法 住院患者隨機分為三組，HD組20例，前、后稀釋HDF組均19例。血液透析采用日本尼普格NUL－10透析機，透析器FB130雙醋酸纖維膜及Fresenius F6聚砜膜，面積1.3m2，碳酸氫鹽透析，每次4～5h，每周3次，透析液流量500mL/min，血液量200～250mL/min。血液透析濾過分前稀釋HDF組、后稀釋HDF組；每周3次，每次4～5h。兩組前后稀釋均采用金寶AK超200在線血濾機，回輸液成分同透析液，透析時透析液流量是為500mL/min，血流量為200～250mL/min。

1.3 血壓的監(jiān)測 干體重確定超濾量，于治療前治療中每半個小時及治療末測血壓1次，血壓＜100/40mmHg，并出現頭暈、心慌、冷汗、哈欠、惡心、嘔吐等低血壓癥狀，需緊急處理低血壓。觀察過程中應用抗高血壓藥及促紅細胞生成素。

1.4 統計學處理 用SPSS11.5統計軟件分析，數據以表示，t檢驗及x2檢驗分析處理。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

治療前及治療MAP變化見表1。治療中超濾量及低血壓發(fā)生率比較見表2。

HD組20例，在治療中發(fā)生低血壓9例，前稀釋HDF組19例在治療中發(fā)生低血壓4例，后稀釋HDF組19例在治療中發(fā)生低血壓6例，3組資料數據(表1)顯示，前、后稀釋HDF組低血壓的發(fā)生率明顯低于HD組(P＜0.05)，差異有統計學意義。

3 討論

低血壓為血液透析最主要的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達23%～45%，透析并發(fā)低血壓的機制較為復雜，因素較多。

血液透析濾過(HDF)是在血液透析(HD)的基礎上，采用高通透性和透析濾過膜，提高超濾過率，其目的是在透析小分子毒素的同時，增強對中分子毒素的清除作用[3]，與HD比較，接受HDF患者有更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，且中分子物質的清除率優(yōu)于單純HD[4]。本文研究表明，前、后稀釋的HDF組的低血壓的發(fā)生率明顯低于HD組，HDF與HD相比癥狀性低血壓的發(fā)生率明顯降低，主要機制：HDF能選擇性保留鈉HDF時紅細胞壓積、血漿蛋白的升高及血漿滲透量的降低不如HD時明顯，而平均紅細胞壓積的減少卻比HD時明顯，表明被清除的水分是來自細胞內。在血液透析時為解決病人的水潴留須進行超濾，超濾后病人的血容量有所減少可能對血壓且有一定影響，但在我們實際工作看到雖然超濾較多但血壓下降并不明顯，只有在超濾的同時又進行透析，即超濾又并血漿滲透壓下降才會出現低血壓。為避免低血壓有發(fā)生可采用序貫透析法即將超濾與透析分開進行；然而仍有少數病人在超濾結束時隨著血漿滲透壓的下降仍可出現低血壓，對于此病人可將超濾與透析分日進行；也可以在超濾時給病人輸注白蛋白，這對低蛋白血癥有預防及治療低血壓作用。

有資料顯示HDF時血流動力學穩(wěn)定性優(yōu)于HD[5]。HD所致的血漿滲透壓急速下降除能引起失衡綜合征外，還可導致低血壓，因此可引起或加重惡心、嘔吐、頭痛及肌肉痙攣等一系列癥狀，用增加透析液鈉即用高鈉透析法也可預防低血壓的發(fā)生。另外在常規(guī)透析時給緩慢輸注氯化鈉液也可減少低血壓的發(fā)生。靜脈輸注甘露醇也有預防及治療低血壓作用，但因其有積聚中毒的副作用，故不宜常規(guī)使用。

小分子的血管活性物質如腎上腺素或去甲腎上腺素等容易被透析清除，但在透析時多余的液體也被超濾排出，所以從測定結果來看它們的濃度變化不大，透析時血壓的下降可能與血管活性物質被清除有關，對于透析血壓下降明顯者可適當輸注去甲腎上腺素、多巴胺。HDF時周圍血管阻力增加，同時使血管加壓素增加，這是由于HDF時返回體內的血液溫度較低，刺激交感神經系統釋放去甲腎上腺素所致，有利于維持血壓穩(wěn)定[6]。

目前透析膜與血的相容性仍不夠理想，當血液輸入中空纖維后發(fā)生白細胞減少及血小板及補體激活，目前尚無有效的治療方法，使用類固醇及抗組織胺藥物仍不能避免其發(fā)生。血液濾過所用的膜與血的相容性較好，另外用血液濾過治療時病人的血鈉丟失也較少，使用血液濾過法治療時病人低血壓的發(fā)生率較低，治療后病人疲勞感也輕。此外，透析器的復用可增加血與膜的相容性，病人極少不適。

表1 治療前及治療后MAP變化(x±s，mmHg)

表2 治療中超濾量及低血壓發(fā)生率比較

在透析期間增塑劑、塑料及橡皮微粒不可避免地輸入人體這些物質可產生毒性也可成為過敏原，透析尚不能很好地清除這些物質均與透析發(fā)生的低血壓有關，血液濾過在一定程度上可解決這些問題，所以發(fā)生低血壓較少。

在透析期間抗利尿激素分泌的減少，前列腺素代謝的增加也可能與低血壓有關，但無理想的對抗方法。在透析15～20min后均發(fā)現病人血氧分壓下降，其原因末明，可能由于血與透析膜不相容激活了補體增加了白細胞的黏附性，使其粘著在肺毛細血管內，降低了氧的彌散，另外低氧血癥也是低血壓的原因之一，主要的預防和治療方法是充分給氧。

HD病人中大約70%有左室肥大，據報道，超聲心動圖證實有左室舒張功能減退、舒張期充盈差的患者，低血壓的發(fā)生率是超聲心動圖正常的8倍[6]，故易發(fā)生低血壓。

總之，臨床上尿毒癥患者出現中分子物質積蓄的易發(fā)生低血壓和不易耐受的，應用血液透析濾過可降低透析過程中低血壓的發(fā)生率，收到短時高效的治療效果。

[1] 王質剛,于惠元.高鈉透析預防失衡綜合癥[J].中華泌尿外科雜志.1984.5(6):324.

[2] 樊桂娟,張嘉汝.老年血液透析患者低血壓的原因分析及護理應對[J].臨床護理雜志,2007,6(4):35-36.

[3] Ghezzi PM,Guamieri A,Tetta C.Acid-base balance determination on ultrafiltrate in tmo-chamber technique hemodiafiltration (HDF)[J].Int J Artif Organs,1995,18(11):724.

[4] 鄭法雷,章友康,陳香美,等.腎臟病臨床與進展[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:364-376.

[5] Leunissen KM,Kooman JP,Van Kuijk W,et al.Preventing haemodynamic instability in patients at risk for intra-dialytic hypotension[J].Nephrol Dial Transplant,1996,11(Suppl 2):11-15.

[6] 王立華.血液透析患者低血壓的發(fā)生機制[J].國外醫(yī)學:移植與血液凈化分冊,2005,3(3):1-4.