護(hù)理支持系統(tǒng)對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量的影響

◆?葉春花?謝紅

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃變得更加合理，三級(jí)醫(yī)院越來(lái)越多地承擔(dān)著急危重癥和疑難雜癥患者的治療護(hù)理工作。危重患者病情重、變化快，是護(hù)理工作的重中之重，也是護(hù)理管理的重點(diǎn)[1]。但是，由于每家醫(yī)院的危重癥醫(yī)療資源有限，不可能將所有的危重癥患者都收入重癥監(jiān)護(hù)病房（區(qū)）進(jìn)行集中管理，留在各病區(qū)（房）的危重癥患者的護(hù)理就對(duì)普通病房的護(hù)理工作提出了巨大的挑戰(zhàn)。普通病房危重患者的病情轉(zhuǎn)歸，除了能綜合地反映醫(yī)院的醫(yī)療管理和技術(shù)水平外，更能體現(xiàn)出該院整體的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平。為了能夠提高普通病房的危重癥患者的護(hù)理水平，自2008年4月起，我院建立了危重癥患者護(hù)理支持系統(tǒng)，對(duì)提高普通病房危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年4月至2009年7月對(duì)213名病危（重）患者進(jìn)行護(hù)理支持，其中男131人，女82人，年齡17～92歲，涉及15個(gè)護(hù)理單元，其中呼吸系統(tǒng)疾病44人，肝膽系統(tǒng)疾病27人，血液系統(tǒng)疾病14人，普通外科疾病29人，婦產(chǎn)科疾病18人，消化系統(tǒng)疾病32人，循環(huán)系統(tǒng)疾病37人，腎與風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病12人。

1.2 方法

1.2.1 危重患者護(hù)理支持系統(tǒng)建立目的

解決護(hù)理過(guò)程中疑難護(hù)理問(wèn)題，并提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量，確保護(hù)理安全；促進(jìn)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)與技能的提高；促進(jìn)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和護(hù)理科研的開(kāi)展。

1.2.2 系統(tǒng)架構(gòu)

建立在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理專家?guī)?，制定護(hù)理支持系統(tǒng)專家任職資格、護(hù)理專家能力要求和職責(zé)，護(hù)理部進(jìn)行綜合考核后進(jìn)入我院專家?guī)臁＿M(jìn)入護(hù)理專家?guī)斓娜藛T必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；從事臨床護(hù)理工作6年以上并具有主管護(hù)師或主管護(hù)師以上職稱；具有較豐富的?？谱o(hù)理知識(shí)和較強(qiáng)的專科護(hù)理技能，具有一定的口頭和書(shū)面表達(dá)能力，能夠促進(jìn)與患者、護(hù)理人員和專業(yè)范圍內(nèi)的其他人員的有效溝通；掌握相關(guān)的法律法規(guī)、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)綜合考核后進(jìn)入我院護(hù)理專家?guī)斓娜藛T共13人，其中有壓瘡護(hù)理專家2人、靜脈輸液治療專家3人，氣道護(hù)理專家5人，糖尿病?？谱o(hù)士2人，母嬰健康專家1人。

1.2.3 工作流程

醫(yī)生開(kāi)具病危（重）醫(yī)囑后，科室填寫(xiě)危重患者報(bào)告單，報(bào)告單上有患者的一般資料、診斷、簡(jiǎn)要病情介紹及目前主要的護(hù)理措施與現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理部接到報(bào)告單后，根據(jù)科室患者情況在護(hù)理專家?guī)熘羞x定3～4人組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，24h內(nèi)到科室完成現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，然后2～3天再次進(jìn)行一次現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理評(píng)估。在首次現(xiàn)場(chǎng)患者評(píng)估時(shí)，責(zé)任護(hù)士陳述患者的病情、治療及護(hù)理，專家組成員對(duì)該患者的護(hù)理進(jìn)行全面評(píng)估，最后團(tuán)隊(duì)對(duì)該患者的綜合護(hù)理措施作出評(píng)價(jià)，反饋?zhàn)o(hù)理問(wèn)題，提出指導(dǎo)意見(jiàn)，同時(shí)就該患者目前主要存在的護(hù)理問(wèn)題及采取的護(hù)理措施與患者及其家屬進(jìn)行溝通，在患者出院前完成滿意度調(diào)查。

1.2.4 危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)北京市三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，自行制定了《危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)采用德?tīng)柗品?，邀?qǐng)護(hù)理專家進(jìn)行了3輪設(shè)計(jì)，分半信度和克朗巴赫系數(shù)信度分析，分別為0.758和0.877，說(shuō)明本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具有較好的穩(wěn)定性，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)指標(biāo)有4個(gè)，二級(jí)指標(biāo)有25個(gè)，一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分布是護(hù)理安全管理0.35、基礎(chǔ)護(hù)理管理0.25、護(hù)理病歷0.2、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的病情掌握0.2。

25個(gè)二級(jí)指標(biāo)的主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:在操作時(shí)是否能正確識(shí)別患者身份；患者臥位是否舒適；是否注意用氧安全；護(hù)理人員對(duì)用藥的目的及藥品的作用、不良反應(yīng)掌握情況；科室對(duì)壓瘡、護(hù)理意外事件、靜脈炎、滲出等是否主動(dòng)上報(bào)；根據(jù)病情幫助患者正確使用治療飲食；患者使用的儀器清潔、狀態(tài)良好；各種管路的安全措施是否落實(shí)；“六潔”是否到位；是否準(zhǔn)確及時(shí)記錄護(hù)理措施及效果，并體現(xiàn)記錄的連續(xù)性；突出疾病特點(diǎn)，實(shí)施的護(hù)理措施有重點(diǎn)；護(hù)理人員對(duì)急救儀器設(shè)備、藥品的掌握情況；護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的病情掌握情況等。

危重患者護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表共計(jì)10項(xiàng)，每項(xiàng)有滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)選擇，并分別賦予分值1分、0.8分、0分，滿分10分。滿意度計(jì)算公式[2]: (滿意項(xiàng)總數(shù)×1+基本滿意項(xiàng)總數(shù)×0.8+不滿意項(xiàng)×0-棄權(quán)項(xiàng)/調(diào)查問(wèn)卷×10-棄權(quán)項(xiàng)數(shù))×100%

1.2.5 評(píng)價(jià)方法

選取2007年1月至2008年3月危重患者支持系統(tǒng)未建立之前的189名住院患者為對(duì)照組，2008年4月至2009年7月危重患者支持系統(tǒng)建立之后的213名危重患者為實(shí)驗(yàn)組，比較2組患者的基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)合格率、護(hù)理安全管理到位率、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士對(duì)危重患者的病情掌握率、患者滿意度、護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析。

2 結(jié)果

（1）護(hù)理支持系統(tǒng)建立后，危重患者的安全管理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、病歷書(shū)寫(xiě)合格率、護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者的病情掌握合格率均有提升，與建立之前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

（2）護(hù)理支持系統(tǒng)建立后，提升了護(hù)理工作的滿意度，降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 提高了危重患者的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)、技能

危重患者往往有多種并發(fā)癥，本科室護(hù)理人員關(guān)注重點(diǎn)是本專業(yè)的疾病，跨?？频淖o(hù)理知識(shí)欠缺，所以在護(hù)理上存在有“短視”行為，往往表現(xiàn)在對(duì)患者潛在的護(hù)理問(wèn)題不能預(yù)見(jiàn)性地采取預(yù)防措施，只從患者的表象套用護(hù)理常規(guī)，沒(méi)有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理，從而影響了患者的整體護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理支持系統(tǒng)建立后，對(duì)患者系統(tǒng)信息進(jìn)行綜合分析和判斷，針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，并以病區(qū)護(hù)理人員為對(duì)象，以實(shí)例的形式進(jìn)行培訓(xùn)，舉辦現(xiàn)場(chǎng)小講課，讓護(hù)理人員知曉每一步操作、每一條護(hù)理措施的依據(jù)，促進(jìn)了循證護(hù)理的開(kāi)展，提高了護(hù)理人員預(yù)見(jiàn)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的發(fā)展趨勢(shì)表明，管理的責(zé)任不再是管理者個(gè)人的事情，而應(yīng)該被組織內(nèi)部的每個(gè)成員所承擔(dān)[3]。只有提高團(tuán)隊(duì)的能力才能保障患者的整體護(hù)理質(zhì)量。危重患者支持系統(tǒng)建立后對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生了影響，與建立前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 確保危重患者護(hù)理安全

危重患者的護(hù)理是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的工作，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)具有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并積極主動(dòng)采取有效的防范措施，降低病區(qū)的醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)[4]，而有些病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)由于管理經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的能力有待提高。護(hù)理支持系統(tǒng)建立后對(duì)他們進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提高了護(hù)士長(zhǎng)的管理能力。護(hù)理支持系統(tǒng)建立后，加強(qiáng)了護(hù)理細(xì)節(jié)管理，對(duì)壓瘡高危人群、易跌倒的人群建立護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化了患者身份識(shí)別的規(guī)章制度及患者的交接流程，對(duì)易發(fā)生護(hù)理意外事件的患者床旁掛護(hù)理警示牌，在衛(wèi)生間安裝呼叫系統(tǒng)以保證患者在衛(wèi)生間發(fā)生意外時(shí)能及時(shí)得到救治。從制度上鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，建立不良事件分級(jí)量化評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)每一件不良事件的發(fā)生均進(jìn)行分析、討論，在分析、討論時(shí)隱去了發(fā)生事件的科室和個(gè)人，這樣通過(guò)學(xué)習(xí)“錯(cuò)誤”，提高對(duì)“錯(cuò)誤”的識(shí)別能力和“免疫”能力，提升保障患者安全的能力，同時(shí)有效地保證了患者的護(hù)理安全。護(hù)理支持系統(tǒng)建立以后，護(hù)理不良事件的發(fā)生率有顯著降低。

3.3 構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，提高患者的滿意度

危重患者護(hù)理過(guò)程復(fù)雜，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在于各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，其家屬醫(yī)療知識(shí)缺乏，對(duì)治療結(jié)果期望值盲目增高，成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)群體[5]。病區(qū)的危重患者往往24h均有家屬陪護(hù)，家屬的身心健康是為患者提供支持的前提，同時(shí)也影響患者的救治與康復(fù)[6]。由于護(hù)士扮演著多重角色（健康照顧著、指導(dǎo)者、支持者等），而護(hù)士受自身知識(shí)水平、溝通能力、溝通技巧、溝通時(shí)間的限制，往往缺乏為患者及家屬提供護(hù)理信息的主動(dòng)性，另外，還擔(dān)心在溝通的過(guò)程中如果一句話沒(méi)有說(shuō)好或自己的溝通信息與醫(yī)生溝通信息不對(duì)等而引起不必要的糾紛，尤其是低年資護(hù)士更疏于與患者及家屬的溝通。有研究報(bào)道[7]，醫(yī)療糾紛的實(shí)質(zhì)主要是信息需求沒(méi)有得到滿足引起的。護(hù)理支持系統(tǒng)的建立，使一個(gè)團(tuán)隊(duì)在充分評(píng)估患者之后，對(duì)患者存在的問(wèn)題及護(hù)士采取的護(hù)理措施、需患者和家屬配合的事宜等進(jìn)行充分的溝通、答疑，使患者及其家屬看到、聽(tīng)到、感受到我們的護(hù)理工作是積極的、有效的、值得信賴的，提高了患者對(duì)醫(yī)院的信任度，構(gòu)建了和諧的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理支持系統(tǒng)建立前后患者的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），醫(yī)護(hù)人員向患者家屬提供及時(shí)、詳細(xì)、真實(shí)的信息，使家屬參與決策，有利于減輕患者焦慮，提高患者依從性，增加患者治療滿意度，與王穎敏等[8]研究是一致的。

4 結(jié)論

護(hù)理支持系統(tǒng)的建立，對(duì)普通病房病危（重）患者的護(hù)理工作起到了良好的監(jiān)管、指導(dǎo)作用，確保了護(hù)理安全，構(gòu)建了和諧的護(hù)患關(guān)系。

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