壓瘡預警管理項目設計及其實施

◆?蔣琪霞?劉云?劉亞紅?程秀紅?仲繼紅?祁靜?李曉華

壓瘡是一個突出的全球性健康問題，研究報告荷蘭綜合性醫(yī)院和教學醫(yī)院Ⅱ期以上壓瘡的每周發(fā)生率為2%～6%，每周現(xiàn)患率為12.8%～20.3%[1]，丹麥和德國ICU壓瘡發(fā)生率為3.8%～12.4%，現(xiàn)患率為4%～49%[2]。由于壓瘡多以并發(fā)癥出現(xiàn)，增加了醫(yī)療需求、治療難度和住院費用，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源[3]，因此衛(wèi)生管理部門和臨床專家強烈建議在臨床護理中需要識別壓瘡危險患者和啟動預防護理[3-6]。為了探討預警管理理念在壓瘡預防中的應用，我們于2007年5月至2009年4月以小組工作模式[7]在全院實施了壓瘡預警管理項目，取得了初步成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

我院于2004年9月成立傷口護理中心后，在壓瘡預防和處理研究中取得了明顯的成效[8-12]，如何將研究成果快速地在全院復制，惠及全院患者呢？受醫(yī)院黨委提出的“打破固有學科界限，以疾病為紐帶做大虛擬學科，從而促進學科整體建設”的創(chuàng)新管理理念[13]啟發(fā)，2007年5月，我們以有編制的傷口護理中心[11-12]為實體，吸收全院壓瘡發(fā)生高危科室的護理骨干共同組成了傷口護理虛擬學組（以下簡稱傷口學組）[7]，以此為組織結構，設計了壓瘡預警管理項目內(nèi)容并在全院實施，至2009年4月實施2年。第一年在全院探索實施此項目的可行性和方法，第二年在經(jīng)過1年實踐的基礎上改進環(huán)節(jié)和細節(jié)。

1.2 方法

1.2.1 確立壓瘡預警管理目標：以預警管理思想為理念，通過在全院實施壓瘡預警管理項目，力求全院護士按照“成人壓瘡預測和預防實踐指南”[14]更新知識和理念，提高預防壓瘡護理的知識水平和技能，從患者入院開始按照Braden計分表進行壓瘡危險評估預測，按照不同危險程度執(zhí)行預防護理流程，提高預防措施的準確率、規(guī)范性及有效性。

1.2.2 采取小組工作模式：挑選在壓瘡預防方面有經(jīng)驗的具有中級以上職稱的4名內(nèi)外科護士長分別擔任壓瘡發(fā)生調(diào)研組（簡稱調(diào)研組）、壓瘡干預指導組（簡稱干預指導組）、壓瘡知識培訓組（簡稱培訓組）和壓瘡學術交流組（簡稱學術組）4個功能小組組長[7]，按照內(nèi)外科兼顧，重癥病房和普通病房護士搭配的原則，將傷口護理中心的專業(yè)護士與全院壓瘡發(fā)生高?？剖夜歉勺o士共計22人調(diào)配至各小組。按照傷口?？谱o士培訓方法[15]組織骨干在傷口護理中心輪訓，每人1個月，經(jīng)過理論和實踐考核，成績合格后回到各科在臨床發(fā)揮指導和幫帶作用。

1.2.3 小組工作方法和流程：①每月1～6日干預指導組現(xiàn)場調(diào)研全院各科Braden計分表的使用數(shù)及準確率，對計分表使用不規(guī)范、預防護理不正確的科室進行幫帶、指導；②每月6～8日調(diào)研組完成全院住院患者總數(shù)、壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率及減壓床墊使用情況的調(diào)研；③每月20日前培訓組針對調(diào)研結果組織1次全院性壓瘡預測和預防的理論學習；④每月18～22日學術組收集各小組工作情況；⑤每月25日前匯總傷口學組督導[7]資料并寫出工作小結，分析全院壓瘡預防中存在的問題并提出整改建議，以書面形式提交總監(jiān)（護理部主任)；⑥護理部每月底在護士長會上通報結果和整改措施。

1.2.4 評價指標：2007年5月至2009年4月實施壓瘡預警管理項目前后，全院使用Braden評分的病例數(shù)及其符合率、使用減壓床墊數(shù)及其正確使用率。計算方法：Braden評分符合率（%)=現(xiàn)場檢查Braden評分結果符合患者情況的例數(shù)÷當時住院患者總例數(shù)×100%；減壓床墊正確使用率（%)=現(xiàn)場檢查減壓床墊使用方法正確、適應證明確的例數(shù)÷當時住院患者總例數(shù)×100%。

1.2.5 統(tǒng)計學處理：建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，兩組均數(shù)先用方差齊性檢驗，若方差齊采用t檢驗，若方差不齊采用校正t檢驗。P＜0.05則判斷為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 壓瘡預警管理項目實施2年總體結果

2007年5月至2009年4月，2年共調(diào)研全院45個護理單元，24次，共計34 488例患者，平均（1437±149.69)例/次，其中危重患者2477例，平均（103.21±27.73）例/次，占總?cè)藬?shù)的7.18%；Braden評分3681例，平均(153.28±50.10)例/次，占10.67%；使用減壓床墊3674例，平均（153.08±70.62)例/次，占10.65%。對45個護理單元每月現(xiàn)場抽查2名護士考核使用Braden計分表預測評分和使用減壓床墊相關知識及操作，按照統(tǒng)一標準計分，2年中共抽查2160人次，按總評分優(yōu)秀（≥90分）、良好（80～89分）、合格（60～79分）、不合格（≤59分)分級。

2.2 壓瘡預警管理項目實施2年效果比較

2007年5月至2008年4月為實施壓瘡預警管理第一年，為試行階段，2008年5月至2009年4月為實施壓瘡預警管理第二年，為改進階段，分別比較2個階段全院護理單元壓瘡預防護理執(zhí)行情況的考核成績(表1)、預防護理工作量（表2）及其規(guī)范性和準確性（表3）。

3 討論

3.1 壓瘡預警管理項目的設計背景和研究目的

預警管理是對管理失誤現(xiàn)象進行早期警報和早期控制的一種管理活動，是一種研究如何識錯、防錯、糾錯和治錯的系統(tǒng)理論方法[16]。預警管理側(cè)重于發(fā)現(xiàn)暴露的和隱藏的風險因素，并進行預防控制和矯正，具有預報、預控和免疫三大作用[17]。近年來，預警管理思想已經(jīng)在我國科技管理過程中的不同環(huán)節(jié)和層面開始嘗試和運用，如針對醫(yī)院的高風險特點研究構建風險管理預警體系[18]。預警管理理論和方法能否用于臨床壓瘡預警管理呢？分析壓瘡管理現(xiàn)狀，盡管國內(nèi)外研究一致認為使用評分工具評估預測壓瘡危險，制定和執(zhí)行一致性的壓瘡預防指南，建立上報管理制度，實施壓瘡護理流程和動態(tài)監(jiān)控等能夠提高壓瘡管理質(zhì)量[1-6,8,14,19-21]，但是，對于如何將研究成果和預防指南快速而無盲區(qū)地普及到臨床護理中，以提高壓瘡預防的規(guī)范性和有效性的管理方法迄今未有突破性進展。經(jīng)過分析我們認為壓瘡的預測和預防理念包含了預警管理的思想，即及早評估和發(fā)現(xiàn)風險因素、早期警報及早期預防和控制[16]；從操作層面分析，壓瘡的預測和預防包含了預警管理的5個環(huán)節(jié)[16]，即監(jiān)測各種失誤的征兆、診斷失誤的發(fā)生、分析失誤的原因、評價失誤的后果、警示失誤行為。于是我們產(chǎn)生了應用預警管理思想進行壓瘡預警管理研究的設想，設計了壓瘡預警管理項目的5個基本要素：①建立壓瘡管理組織機構：建立傷口學組和以護理部主任為總監(jiān)，以造口治療師為督導，以壓瘡發(fā)生高?？剖易o士長為各職能小組組長，以壓瘡發(fā)生高?？剖易o理骨干為成員的三級管理組織架構[7]。②設計預警工具和信息反饋系統(tǒng)：翻譯和修訂壓瘡危險性評估計分工具（Braden計分表）[8]并培訓全院護士使用。要求：患者入院2h內(nèi)由負責護士完成初次評估，6項累計得分≤12分者于當日與患者及其家屬溝通，護士簽名并報告護士長簽字，制定出個體化預防計劃，24h內(nèi)上報傷口學組。病情不穩(wěn)定者每日復評1次，病情穩(wěn)定者每72h復評1次[14]。院內(nèi)發(fā)生壓瘡和院外帶入壓瘡的護理單元必須于當日上報傷口學組，傷口學組派出骨干于24h內(nèi)現(xiàn)場查看和指導預防措施是否得當。③設計壓瘡管理評價指標：根據(jù)美國和歐洲壓瘡專家組建議修訂了本院的壓瘡預防和皮膚護理常規(guī)、壓瘡預防護理質(zhì)量檢查表、壓瘡預測預防情況調(diào)查表、壓瘡發(fā)生高危時段及其危險因素調(diào)查表[14]。④提出和實施預警技術：制定入院患者和住院患者壓瘡評估和預防流程、壓瘡發(fā)生危險者及壓瘡發(fā)生者上報流程及干預指導流程[14]，培訓傷口學組骨干[15]，使其掌握各項流程并指導全院臨床科室執(zhí)行。⑤制定每月監(jiān)控和管理策略：每月現(xiàn)場調(diào)研壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率，每月現(xiàn)場指導和幫帶科室護士預測評估和預防壓瘡的方法，每月根據(jù)調(diào)研和檢查結果提出整改建議提交護理部。從理論分析我們設計的五要素與預警管理系統(tǒng)理論模型5個基本要素相吻合[22]，即建立相關的組織機構、設計預警信息系統(tǒng)、設計評價指標體系、提出和實施預警技術、制定策略體系。

本研究旨在探討以下幾方面問題：①壓瘡預警管理項目能否在“三甲”醫(yī)院內(nèi)全面實施？②此項目能否提高護士判斷壓瘡發(fā)生危險的準確性和預防壓瘡護理措施的規(guī)范性？

3.2 壓瘡預警管理項目的實施情況及其效果分析

3.2.1 小組工作模式和團隊合作是壓瘡預警管理項目在全院良性開展的組織保障：壓瘡預警管理項目所涉及的內(nèi)容多、覆蓋面廣(要求全院100%覆蓋無盲區(qū))，從項目設計到啟動實施均得到了護理部和全院各科室的支持，考慮到傷口學組的專業(yè)指導性，在選擇成員時采取了自愿報名與科室推薦相結合，造口治療師面試與護理部全面考核相結合，分組時考慮了個人的學歷、職稱、經(jīng)驗互補，內(nèi)外科互補，普通病房與重癥監(jiān)護病房骨干互補，使組織架構符合美國國家健康路徑研究所（National Institute of Health Roadmap)提出的多學科間研究的組織結構模式[6]。通過制定小組工作方法和流程，各小組相互間經(jīng)歷了短暫的磨合和適應期后，很快全面展開工作。經(jīng)過傷口護理中心統(tǒng)一培訓的22名骨干除了在本科室發(fā)揮作用外，每月還參與全院性的現(xiàn)場調(diào)研和示范指導等工作，由于經(jīng)過了一致性調(diào)研方法的培訓，調(diào)研和指導中均采用了一致性的檢查和判斷標準，因此有效控制了抽樣誤差，也保證了示范指導的標準化和規(guī)范化，使壓瘡預警管理項目內(nèi)容在6個月內(nèi)全面覆蓋了全院45個護理單元，執(zhí)行壓瘡預警管理項目內(nèi)容合格以上的護理單元38個，占84.44%，其中良好以上單元22個，占48.89%。通過骨干示范指導和幫帶12個月，執(zhí)行壓瘡預警管理項目內(nèi)容合格以上的護理單元41個，占91.11%，其中良好以上單元達到30個，占66.67%。24個月合格單元達到100%，其中良好以上單元40個，占88.89%。全院護理單元平均考核成績分級結果（表1）表明，實施預警管理項目第二年較第一年良好和優(yōu)秀單元明顯增加，不合格單元明顯減少（P=0.000）。分析上述結果說明了2個問題：①護理部的組織支持、各科室的理解配合、傷口學組骨干小組工作模式運行及其團隊合作是壓瘡預警管理項目在全院全面覆蓋不可缺少的組織保障。此結果與Marchionni等[23]報告的組織文化和領導關系最能影響最佳的護理實踐相一致。②壓瘡預警管理項目能夠在三級甲等醫(yī)院內(nèi)全面實施，但在全院廣覆蓋至少需要6個月時間，要達到廣覆蓋后的良好執(zhí)行至少需要2年時間。

3.2.2 壓瘡預警管理項目提高了全院護士判斷壓瘡發(fā)生危險的準確性和預防壓瘡護理措施的規(guī)范性：通過全院講課、教學查房和每月現(xiàn)場調(diào)研、指導、幫帶等多種形式，全院護士對壓瘡預防的重要性有了充分的認識，知識和技能有了明顯提高（表1，P=0.000），使用壓瘡評分工具評估壓瘡危險的意識增強，不但Braden評分數(shù)量明顯增加（表2，P=0.000），而且準確性也明顯提高（表3，P=0.000）。使用減壓床墊數(shù)量和準確率也明顯提升（表2，表3，P=0.000）。此結果也說明2個問題：①多種形式的理論結合實踐指導是全院護士理解和接受壓瘡預警管理理念和內(nèi)容的有效方法。②在培訓和指導的基礎上每月定期督查是確保壓瘡預警管理項目在全院可持續(xù)開展并保證護士執(zhí)行預防壓瘡護理的準確性和規(guī)范性的重要手段。

3.3 存在的問題和研究方向

仍有少數(shù)護理單元在考核中成績未達到良好以上（表1），Braden計分符合率和減壓床墊正確使用率雖有明顯提高（表3），但未達到理想狀態(tài)（100%）。如何使全院45個護理單元達到100%良好覆蓋及進一步提高Braden計分符合率和減壓床墊正確使用率，是我們要繼續(xù)探討的課題。

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