腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌 37例臨床分析

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科(西安 710061)陳 域 馬清涌 付 京 劉 驍

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (Laparoscopic cholecystectomy,LC)具有微創(chuàng)、直觀、安全等獨特的優(yōu)勢,目前已基本取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)(Open cholecystectomy,OC),成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但對于膽囊癌等惡性腫瘤,腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為更易引起切口腫瘤種植和腹腔腫瘤播散等并發(fā)癥而受到限制。意外膽囊癌(Incidental gallbladder carcinoma,UGC)是指臨床上因良性疾病行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病例。隨著 LC的廣泛開展,LC術(shù)中或術(shù)后 UGC的發(fā)生率也越來越多,引起廣泛的關(guān)注。但因國內(nèi)、外對 UGC缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對照研究,故國際上尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。我院和解放軍第451醫(yī)院于 2000年 5月至 2006年 3月期間,在 13 547例 LC中發(fā)現(xiàn) 37例 UGC,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 37例,其中男 15例,女 22例,男女比例為 1∶1.47。 年齡 39～ 72歲,平均 58歲;其中 ＜ 50歲 4例 ,占 10.8%;50～ 59歲 11例 ,占 29.7%;60～ 69歲 12例 ,占 32.4%;70～ 79歲有 7例 ,占18.9%;80歲以上 3例,占 8.1%。術(shù)前主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作右上腹或劍突下隱痛不適 31例 (占 83.8%),其中伴腰背放射 13例 (占 35.1%);皮膚、鞏膜黃染 16例 (占 43.2%);惡心嘔吐 11例 (占 29.7%);上腹飽脹感 5例 (占 13.5%);發(fā)熱 14例 (占 37.8%);食欲減退 10例 (占 27.0%);體質(zhì)量減輕 9例 (占 24.3%);無癥狀 1例 (占 2.7%)。 37例患者入院后均行肝功生化檢測,其中有 17例 (45.9%)出現(xiàn)不同程度的血清膽紅素升高,15例 (40.5%)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,9例 (24.3%)出現(xiàn)低蛋白血癥。術(shù)前 B超及 CT檢查,發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石 34例 (91.9%);膽囊息肉 3例 (9.1%);膽囊腫大 19例 (51.4%);膽囊壁增厚 23例(62.2%);膽囊壁回聲不均 8例 (21.6%)。所有患者術(shù)前均未檢查 CA125、CA19-9、CEA等血清腫瘤標(biāo)志物含量。術(shù)前診斷:結(jié)石性膽囊炎 34例 (占 91.9%),膽囊息肉 3例 (占 9.1%)。無 1例術(shù)前確診為膽囊癌。

2 病理資料 術(shù)中發(fā)現(xiàn) UGC 11例(占 29.7%),術(shù)后發(fā)現(xiàn) 26例(占 70.3%),均經(jīng)病理證實為膽囊癌,其中腺癌 32例 (占 81.1%),鱗癌 5例 (占 18.9%)。 按照 Nevin分期標(biāo)準(zhǔn):I期 4例 (10.8%),II期12例 (32.4%),III期 11例 (29.7%),IV 期 6例(16.2%),V期 4例 (10.9%)。體底部癌 28例 (75.7%),頸部癌 9例 (24.3%)。

3 治療方法 所有病例計劃手術(shù)方式均為 CO2氣腹下行 LC或聯(lián)合腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。術(shù)中探查并剖檢膽囊切除標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)膽囊息肉 3例,其中 2例息肉直徑＞1.0 cm,1例 ＜1.0 cm,但基底部均寬而無柄;膽囊結(jié)石 34例,其中膽囊腫大、膽囊壁增厚 23例;與膽囊床周圍肝臟組織形成實質(zhì)性腫塊 2例;腹腔廣泛轉(zhuǎn)移 2例。 2例 I期、1例 II期、4例 IV期和 2例V期患者,因經(jīng)濟(jì)等原因拒絕二次手術(shù),僅行 LC。有27例中轉(zhuǎn)開腹或二次手術(shù)行膽囊癌根治術(shù) (Radical cholecystectomy,RC)或擴(kuò)大根治術(shù)。術(shù)中明確診斷后直接中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)治療 5例,III期 2例,IV期 2例,V期 1例。術(shù)后明確診斷后再次開腹行手術(shù)治療22例,I期 2例,II期 11例,III期 9例。 1例 V期患者行姑息性手術(shù),為膽囊切除+膽總管切開+T管引流。RC切除標(biāo)準(zhǔn):包括切除膽囊及膽囊床周 2cm內(nèi)的肝組織,清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)(膽囊、肝門和膽總管周圍)、神經(jīng)纖維和結(jié)締組織,即肝十二指腸韌帶的血管“骨骼化”。淋巴結(jié)清掃范圍尚包括后腹膜淋巴結(jié)、胰十二指腸后上淋巴結(jié)、肝動脈旁淋巴結(jié)、腹腔動脈旁淋巴結(jié)、腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn):在 RC的基礎(chǔ)上,再擴(kuò)大淋巴清掃范圍和肝臟切除范圍,如:部分肝段切除,特別是毗鄰的肝 IVa、V或 IVa、V、VI的肝段切除術(shù),擴(kuò)大右半肝或肝右三葉切除術(shù)等;同時還要切除其他鄰近受侵犯或轉(zhuǎn)移的組織臟器,如受侵犯的膽總管切除重建,門靜脈切除重建,結(jié)腸部分切除,十二指腸部分切除重建,甚至是部分肝切除加胰十二指腸切除,即肝胰十二指腸切除術(shù)(HPD)。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。并發(fā)癥發(fā)生率的比較用i2檢驗;Kaplan-Meier法繪制生存曲線 Log-rank檢驗分析生存率有無統(tǒng)計學(xué)差異。以 P＜0.05為有顯著性差異,以 P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 術(shù)前臨床特點分析 本組 37例患者中,年齡＞ 50歲者共有 33例 (89.2%),＞ 60歲者共有 22例(59.5%);病史＞ 5年者共有 26例 (70.3%);合并膽囊結(jié)石 34例 (91.9%);膽囊腫大 19例 (51.4%);膽囊壁增厚 23例 (62.2%);膽囊息肉 3例,其中 2例息肉直徑＞1.0 cm,1例 ＜1.0 cm,但基底部均寬而無柄。以上情況均符合膽囊癌的高危因素。

2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 27例接受 RC或擴(kuò)大根治術(shù)治療的患者中有 19例患者共發(fā)生各類并發(fā)癥共 29例次。其中切口感染 3例,肺部感染 5例,腹腔感染 6例,真菌感染 3例,膽漏 2例,腹腔出血 2例,右側(cè)胸腔積液 2例。有 1例患者術(shù)后并發(fā)心衰伴心律失常,急性肝、腎功能衰竭及呼吸衰竭和肺不張。9例僅行LC治療的患者中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,僅有 1例發(fā)生膽囊窩積液,1例發(fā)生輕度膽漏,經(jīng)對癥保守治療后均緩解。計算兩組并發(fā)癥的總體發(fā)生率:總體發(fā)生率=該組所有發(fā)生并發(fā)癥的患者例數(shù)/該組患者總?cè)藬?shù),其中 1例患者若發(fā)生多種并發(fā)癥只記作 1例。RC組并發(fā)癥的總體發(fā)生率為 70.4%(19/27),LC組并發(fā)癥的總體發(fā)生率為 22.2% (2/9),比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異,i2=6.44,P＜0.05,提示具有顯著性差異,LC組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于 RC組(見附表)。

附表 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況 (n)

3 術(shù)后生存分析 全組無手術(shù)死亡,共診斷LC中 UGC 37例,發(fā)生率為 0.27%(37/13547)。所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪,隨訪期為 2～ 61個月,中位隨訪期為 31個月。至研究結(jié)束時,共有 29例患者死亡,8例患者存活,總病死率為 78.4%。生存時間最長者為 61個月,其原發(fā)腫瘤為 Nevin I期。行 RC或擴(kuò)大 RC治療的患者中位生存時間為 35個月,平均生存時間為 33±4個月,95%可信區(qū)間為 (26,40)個月;行 LC治療的患者中位生存時間為 19個月,平均生存時間為 20±5個月,95%可信區(qū)間為(11,29)個月。行 RC或擴(kuò)大RC治療的 27例患者,術(shù)后第 1、2、3年累積生存率分別為 85.2%、66.7%、48.1%;僅行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的 9例患者,術(shù)后第 1、2、3年累積生存率分別為 55.6%、44.4%、22.2%。以 Kaplan-Meier法繪制生存曲線,采用 Log-rank檢驗比較生存率的差異,i2=4.00,P＜0.05,提示有顯著性差異,RC治療組的生存率優(yōu)于 LC治療組 (見附圖)。

附圖 兩組患者的術(shù)后生存率曲線

4 術(shù)后腫瘤種植轉(zhuǎn)移情況 至研究結(jié)束時,共出現(xiàn)術(shù)后 Trocar切口處種植轉(zhuǎn)移 3例,發(fā)生率為 8.1%,分別發(fā)生于術(shù)后第 1.7月、第 8.7月和第 12.5月。共有 5個 Trocar切口處出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,其中 2個為非標(biāo)本取出孔。再次手術(shù)切除種植腫瘤及腹壁其余Trocar切口后,分別存活 9個月、14個月和 20個月后死亡。

討 論

目前 75%的膽囊切除術(shù)是由腹腔鏡技術(shù)完成的[1],故 LC術(shù)中或術(shù)后 UGC的發(fā)現(xiàn)率明顯增加,大約為 0.3%～1.5%[2],本組的發(fā)現(xiàn)率為 0.27%。膽囊癌是一種惡性程度很高的腫瘤,發(fā)病率約為 0.8%～1.2%[3],早期診斷比較困難,易發(fā)生轉(zhuǎn)移,臨床發(fā)現(xiàn)后往往已失去手術(shù)時機(jī),因此預(yù)后很差。如何有效避免LC術(shù)中和術(shù)后 UGC的漏診、減少術(shù)后種植轉(zhuǎn)移和提高臨床療效值得總結(jié)和探討。

UGC發(fā)生的主要原因是:①膽囊癌早、中期常缺乏特異癥狀,通常以反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛或不適為首發(fā)癥狀,易與結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉等相混淆,診斷較為困難。有 15%～20%的膽囊癌患者是在術(shù)中探查或術(shù)后病檢中意外發(fā)現(xiàn)的,而在膽囊癌得到確切診斷時,只有 20%的患者膽囊病變局限在膽囊內(nèi),80%的病變已侵犯鄰近組織器官或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4];②膽囊癌大多伴有膽囊結(jié)石,醫(yī)務(wù)人員常注意結(jié)石,而忽視了對膽囊壁的觀察。膽囊結(jié)石及膽囊壁的炎癥改變是膽囊癌術(shù)前診斷困難的主要障礙[5];③B超、CT對充滿型和黏膜增厚型膽囊癌在伴有結(jié)石的情況下,與常見的萎縮性膽囊炎不易鑒別;④對于小的息肉型膽囊癌,B超、CT均無法與膽囊良性息肉病變相區(qū)別;⑤缺乏特異性血清腫瘤標(biāo)志物。結(jié)合文獻(xiàn)報道,分析本組 37例 UGC的可能相關(guān)高危因素有:①年齡＞50歲,反復(fù)發(fā)作的膽囊炎病史＞5年;②膽囊結(jié)石直徑＞3.0 cm或伴膽囊萎縮;③膽囊頸部嵌頓結(jié)石及 Mirizzi綜合征;④膽囊結(jié)石伴膽囊壁增厚且僵硬;⑤膽囊造瘺術(shù)后;⑥單個無蒂或迅速增大的膽囊息肉,基底部較寬且質(zhì)地硬者;⑦其他還包括女性、肥胖、傷寒?dāng)y帶者、糖尿病等[6]。對于提高膽囊癌診斷率和避免 UGC漏診,我們的經(jīng)驗是:高度重視可能引起膽囊癌發(fā)病的高危因素,對有高危因素的患者,應(yīng)做到術(shù)前結(jié)合 B超、CA19-9、CA125、CEA等進(jìn)行初步篩選,然后采用 CT等進(jìn)行定位診斷,顯示腫瘤的大小與部位,及與膽總管、肝動脈、門靜脈的相互關(guān)系,以實現(xiàn)早期診斷;術(shù)中切出膽囊后應(yīng)常規(guī)解剖膽囊,觀察漿膜及黏膜變化,對膽囊壁的局部色澤、質(zhì)地及增厚情況進(jìn)行初步判斷,對于疑似病例應(yīng)行快速冰凍切片檢查以明確診斷。Akyurek等[7]研究表明術(shù)中通過簡單的標(biāo)本觀察和觸摸膽囊黏膜可有效的避免漏診 UGC。Aoki等[8]研究表明術(shù)中冰凍切片檢查能有效診斷 III期以上的膽囊癌。本組中有 11例經(jīng)術(shù)中冰凍獲得診斷,但還有 26例經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理檢查才獲得診斷。因此思想上重視UGC,術(shù)前仔細(xì)分析病歷資料,術(shù)中仔細(xì)探查和冰凍切片檢查,及術(shù)畢病理檢查,是有效避免漏診 UGC的方法。 LC是否促進(jìn) UGC的切口種植轉(zhuǎn)移,至今仍有較大爭論。 Lundberg等[9]比較了 60例 LC和 210例OC中 UGC的切口轉(zhuǎn)移情況;前者發(fā)生率為 15%,主要與術(shù)中膽囊破裂、膽囊癌分期、手術(shù)操作有關(guān);后者發(fā)生率 6.5%,可發(fā)生在切口上、T管和膽囊造瘺口;統(tǒng)計結(jié)果提示 LC與 OC相比,并未增加切口種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。但更多的學(xué)者認(rèn)為 LC術(shù)后 UGC易發(fā)生腹腔或戳孔轉(zhuǎn)移。LC術(shù)后 UGC發(fā)生腹腔或戳孔轉(zhuǎn)移主要還是由于腫瘤細(xì)胞污染腹腔或戳孔組織引起的。目前認(rèn)為,術(shù)中膽囊抓鉗引起的膽囊壁的細(xì)小穿孔和氣腹的高壓霧化作用,是導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞污染腹腔,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞腹腔轉(zhuǎn)移的主要原因;而戳孔處排氣,器械接觸和膽囊取出時的擠壓,均易導(dǎo)致戳孔處腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移;此外,CO2氣腹造成免疫力下降和戳孔處炎性滲出液積聚,也是造成腫瘤轉(zhuǎn)移的高危因素。因此,對術(shù)前已明確診斷或高度懷疑為膽囊癌的患者,還是應(yīng)進(jìn)行開腹手術(shù)。

對于 LC是否影響 UGC的療效和預(yù)后也有不同的報道。Goetze等[3]比較了 201例 LC和 119例 OC的UGC預(yù)后,兩者無顯著性差異,表明 LC不會影響意外膽囊癌的預(yù)后。 Kang等[10]通過比較 57例經(jīng) LC治療和 162例未經(jīng) LC治療的膽囊癌患者的預(yù)后,發(fā)現(xiàn)I、II期膽囊癌可僅行 LC,而無須根治性手術(shù)治療,因為 I、II期膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常低。但也有學(xué)者認(rèn)為,早期 UGC行膽囊癌根治術(shù)的生存率明顯高于LC組,僅行單純 LC治療是達(dá)不到根治目的[11,12]。本組病例中,行 RC或擴(kuò)大 RC治療的 26例患者,術(shù)后第1、2、3年累積生存率分別為 85.2%、66.7%、48.1%,生存時間最長為 61個月;而僅行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的9例患者,術(shù)后第 1、2、3年累積生存率分別為 55.6%、44.4%、22.2%。從兩組生存時間對比來看,根治術(shù)的近期效果要好于 LC治療。因此,對于 UGC患者,無論是術(shù)中還是術(shù)后發(fā)現(xiàn)的,都應(yīng)盡可能早期行膽囊癌根治術(shù)治療,以延長患者的生存時間。

總之,如果術(shù)前未診斷出膽囊癌,LC術(shù)中又未能仔細(xì)檢查標(biāo)本并采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施,那么將造成病人再次手術(shù)的痛苦,或使病人因腫瘤短時間內(nèi)復(fù)發(fā)而死亡。因此,普外科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有 UGC的意識,對每一例行 LC的病人都要注意 UGC的問題。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病例和仔細(xì)體格檢查,對有膽囊癌高危因素的患者,術(shù)前應(yīng)聯(lián)合影像學(xué)和血清腫瘤學(xué)指標(biāo)檢查,以排除UGC。

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