尼莫地平對腦出血患者腦損害保護(hù)作用的研究

四川瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(瀘州 646000)張春銀 譚 華 李作孝 李曉紅

腦出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)是腦卒中最具破壞性的一種類型,具有較高的發(fā)病率、病死率和致殘率。 ICH最重要的病理改變是血腫本身占位性效應(yīng)引起的機(jī)械性損傷及其周圍組織的繼發(fā)性損害-腦缺血、腦水腫等[1]。尼莫地平作為第 2代 Ca2+拮抗劑可作用于上述環(huán)節(jié),具有解除改善血管痙攣、減輕繼發(fā)性腦缺血、抗自由基氧化,抗凝血酶及提高神經(jīng)細(xì)胞對能量的利用等,從而發(fā)揮對神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用,促進(jìn)腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù),改善預(yù)后[2]。本組對腦出血患者尼莫地平治療前后的臨床神經(jīng)功能缺損評分、BI評分、血腫體積、水腫體積變化進(jìn)行了研究。

資料與方法

1 臨床資料 腦出血患者:60例,來自我院2004年 10月至 2005年 3月我院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。其中男 35例,女 25例,年齡 60～ 80歲 ,平均 66.45±9.25歲。病程 2h至 3d,平均 1.48±0.73d。診斷符合第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[3,4],經(jīng) CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)出血。納入標(biāo)準(zhǔn):基底節(jié)區(qū)出血量 10～ 30m1者;M ESS(改良斯堪的納維亞和愛丁堡腦卒中量表)評分[5]16～ 38分者。排除標(biāo)準(zhǔn):由于腦外傷、腫瘤、腦血管畸形、抗凝藥物等引起的繼發(fā)性 ICH者;基底節(jié)區(qū)出血量＞30ml者;同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上血腫者;MESS評分小于 16分者;合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。將納入研究的 60例腦出血患者隨機(jī)分為尼莫地平治療組與常規(guī)治療對照組,每組 30例。兩組在性別、年齡、既往史評分、并發(fā)疾病評分、血腫及水腫體積、臨床神經(jīng)功能評分及 BI評分上具有可比性。

2 治療方法 尼莫地平組:常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用尼莫地平(江蘇濟(jì)川制藥有限公司提供)10mg靜脈滴注,1次 /d,療程 10d;常規(guī)治療組:采用常規(guī)治療,即脫水降顱壓、抗感染及對癥支持治療。尼莫地平,由江蘇濟(jì)川制藥有限公司提供。

3 觀察指標(biāo) 所有患者均分別在治療前即入院后 3～5d、治療后即入院 13～ 15d后進(jìn)行下列指標(biāo)觀察:臨床臨床神經(jīng)功能缺損評分,采用 M ESS評分;臨床殘疾評分采用 Barthel指數(shù)評分;血腫體積;水腫帶體積。

4 療效評定 療效按神經(jīng)功能缺失積分值的減少(功能改善),并結(jié)合病人總的生活能力狀態(tài)(病殘程度)進(jìn)行判定。臨床療效參照 1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的評分標(biāo)準(zhǔn);依賴程度依照 BI記分進(jìn)行判定。

5 檢查方法 血腫體積及水腫體積的測定 治療前后行 CT檢查,根據(jù) CT計(jì)算血腫體積及水腫體積。計(jì)算方法采用多田公式,V=π/6X長 X寬 X出血層面。

結(jié) 果

1 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后臨床神經(jīng)功能缺損評分變化及臨床療效 見表 1。治療后臨床神經(jīng)功能缺損評分減少值尼莫地平組明顯高于常規(guī)治療組(P＜0.01);尼莫地平組總有效率(73%)顯著高于常規(guī)治療組(40%,P＜0.05)。

表1 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后臨床神經(jīng)功能缺損評分減少值及臨床療效(±s,分)

表1 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后臨床神經(jīng)功能缺損評分減少值及臨床療效(±s,分)

注:與常規(guī)治療組比較,* P ＜0.01,△P＜0.05

組 別 n 神經(jīng)功能缺損評分減少值臨床療效 (n)基本痊愈+顯著進(jìn)步 進(jìn)步 無變化+惡化+死亡 總有效率(%)尼莫地平組 30 6.48± 0.84* 12 10 8 73%△常規(guī)治療組 30 3.87±0.96 9 3 18 40%

2 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后 BI評分及日常生活活動(dòng)依賴程度變化 見表 2。治療后 BI評分增加值尼莫地平組明顯高于常規(guī)治療組(P＜0.01);治療后日常生活活動(dòng)依賴程度尼莫地平組顯著低于常規(guī)治療組(P＜0.05)。

表2 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后 BI記分變化(±s)及日常生活活動(dòng)依賴程度

表2 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療后 BI記分變化(±s)及日常生活活動(dòng)依賴程度

注:與常規(guī)治療組比較,* P＜0.01;△ P＜0.05

日常生活活動(dòng)依賴程度(n)組 別 n BI記分增加值獨(dú)立+輕度依賴 中度依賴+重度依賴+完全依賴尼莫地平組 30 25.75± 7.20* 15△15常規(guī)治療組 30 11.50±4.45 6 24

3 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后血腫體積變化 見表 3。尼莫地平組和常規(guī)治療組經(jīng)治療后血腫體積均明顯縮小,尼莫地平組治療后血腫體積減小值與常規(guī)治療組治療后血腫體積減少值比較無顯著性差異(P＞ 0.05)。

表3 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后血腫體積比較(cm3,±s)

表3 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后血腫體積比較(cm3,±s)

注:*與常規(guī)治療組治療前比較,P＞0.05;△與常規(guī)治療組治療前后差值比較 P＞0.05

組 別 n 治療前 治療后 治療前后差值尼莫地平組 30 15.06± 5.02* 8.57± 2.55 6.49± 2.61Δ常規(guī)治療組 30 14.05± 4.95 7.27± 2.70 6.78± 2.46

4 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后水腫帶體積變化情況 見表 4。尼莫地平組和常規(guī)治療組治療后水腫帶均明顯縮小,水腫帶體積減少值尼莫地平組明顯高于常規(guī)治療組(P ＜0.01)。

表4 尼莫地平組與常規(guī)治療組治療前后水腫帶體積比較(cm3,x-±s)

討 論

腦出血是急性腦血管病中最具破壞性的一種類型,由于腦出血具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率,造成很大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題[6]。近年來許多實(shí)驗(yàn)研究顯示,腦出血后血腫周圍、相鄰部位甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域出現(xiàn)廣泛的腦血流下降,從而引起持續(xù)的缺血性損害[7,8]。如何在急性期促進(jìn)腦血液循環(huán),加速血腫吸收,保護(hù)腦細(xì)胞功能以降低 ICH的致殘致死率便成為近年來研究熱點(diǎn)。

腦出血患者治療前臨床神經(jīng)功能缺損評分、BI評分、血腫體積、水腫體積結(jié)果表明:腦出血后導(dǎo)致患者急性期神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p害、生活質(zhì)量顯著下降,日常生活活動(dòng)依賴程度明顯增加,這些改變與腦出血量多少及其繼發(fā)出現(xiàn)的水腫體積有著密切的關(guān)系。腦出血量越多、腦水腫體積越大、局部腦血流下降越重、缺血灶越寬、腦出血患者急性期神經(jīng)功能損害、生活質(zhì)量下降、日常生活活動(dòng)依賴程度越嚴(yán)重。說明腦出血后血腫形成及其周圍腦組織繼發(fā)性損害是腦出血患者臨床神經(jīng)功能缺損及生活質(zhì)量降低的主要原因。

腦出血后腦水腫形成是腦出血患者病情惡化或死亡的主要原因。研究表明腦水腫在腦出血后可立即產(chǎn)生,水腫程度與出血量顯著相關(guān),在出血后 2～ 3d最嚴(yán)重,約 3周后漸局限、縮小。腦出血后繼發(fā)性腦水腫的原因在不同時(shí)期其原因不同,早期腦水腫(數(shù)小時(shí)內(nèi))主要由血腫內(nèi)血漿蛋白的滲出及血凝塊的回縮所致,中期腦水腫主要由凝血過程中產(chǎn)生的凝血酶作用所致,晚期腦水腫可能是紅細(xì)胞裂解、血紅蛋白降解產(chǎn)物毒性作用所致。腦出血 24h后形成的繼發(fā)性腦水腫,主要是由于凝血酶、血紅蛋白及其代謝產(chǎn)物所釋放的毒性物質(zhì)作用所致[9]。因此,早期減輕腦組織水腫對挽救生命、防止病情惡化起著不可替代的作用。

腦出血后可能由于腦缺血、鈣超載等多種因素的作用而使血腫周圍出現(xiàn)明顯的水腫。對腦出血患者治療前水腫體積與血腫體積、相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)腦水腫體積的大小與腦出血量多少密切相關(guān)?？赡苁怯捎谀X出血量越多,血腫對周圍腦組織直接壓迫而導(dǎo)致周圍腦組織缺血壞死越重,ICH后繼發(fā)性腦組織損傷越重,如繼發(fā)性缺血性損傷。

尼莫地平組治療后血腫周圍的水腫縮小較常規(guī)治療組明顯,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10,11]。提示尼莫地平在抑制腦出血后腦水腫形成中起著重要作用,腦出血后腦水腫體積隨著尼莫地平治療后血腫逐漸吸收。尼莫地平減輕腦出血后腦水腫的機(jī)制可能與下列兩方面作用有關(guān):一方面可能是尼莫地平通過減少腦細(xì)胞鈣超載減輕腦細(xì)胞水腫,另一方面通過改善微循環(huán)達(dá)到減輕血管源性水腫。

[1]LariveLL,Carhuapoma JR. Perihematomabrain metabolism and edema:thus far,an elusive piece of a complex puzzle.J Neurol Sci,2004,224(1):1-2.

[2]張春銀,李作孝,譚 華,等.尼莫地平對腦出血患者血漿內(nèi)皮素-1和降鈣素基因相關(guān)肽影響的研究.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(12):1604-1607.

[3]薛 紅,伍國鋒.腦出血患者急性期凝血與纖溶功能的觀察.陜西醫(yī)學(xué)志雜,2007,37(12):1644-1647.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[5]陳清棠.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

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[8]王小蓉,譚 華,彭紹忠,等.大鼠腦出血后高血糖對腦損傷的實(shí)驗(yàn)研究.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(4):405-408.

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[11]代麗紅,馮振林.尼膜地平注射液防治蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的療效觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(8):1088.