腹腔持續(xù)循環(huán)熱灌注化療治療癌性腹腔積液的臨床研究

陜西省咸陽市第二醫(yī)院腫瘤科(咸陽 712000)

蔣冬梅 閆明亮 張海亮 常 衛(wèi) 蘇彥紅 王彥玲 邱春麗

癌性腹腔積液是腹盆腔惡性腫瘤常見的并發(fā)癥[1],也是晚期癌癥患者的主要致死原因之一,至今仍無有效治療方法[2]。此類患者腫瘤臨床分期已屬晚期,且多伴有局部和(或)遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此提高生存質(zhì)量是治療的主要目的,也是目前要解決的的主要問題[3]。 1988年 Fujimoto等在腹腔化療(Intraperitoneal ehemotherapy,IPC)的基礎(chǔ)上,首次利用腹腔熱灌注化療 (Continuous hyperthermicpeal perfusion chemotherapy,CHPPC)技術(shù)治療胃腸管惡性腫瘤,近年來 CHPPC在防治結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)方面取得一定的成效[4]。本研究采用腹腔持續(xù)循環(huán)熱灌注化療與傳統(tǒng)的腹腔灌注化療相比較治療惡性腹腔積液,療效滿意,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 自 2008年 10月至 2009年 8月在我院收治的惡性腹腔積液患者 57例,均為不適合全身化療的晚期患者,所有患者均經(jīng)腹腔積液查找脫落細(xì)胞病理證實(shí)為惡性腹腔積液(胃癌 31例,結(jié)直腸癌18例 ,卵巢癌 8例 );其中男 32例 ,女 25例 ,年齡 38～80歲,平均 62歲;按 UICC分期法臨床分為 IV期,治療前血常規(guī)、肝腎功能正常,Kamofsky均 50～ 70分,預(yù)計(jì)生存期 3月以上。上述患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。 CCHPC組:即腹腔持續(xù)循環(huán)熱灌注化療組,共27例,其中胃癌 15例、大腸癌 9例、卵巢癌 3例;對照組:即腹腔灌注化療,共 30例,其中胃癌 16例、大腸癌9例、卵巢癌 5例。兩組患者在年齡、性別、體重及腫瘤分布組成等方面具有可比性(P＞0.05)。

2 治療方法 CCHPC組:第一步,B超定位,避開腸管和腫瘤,在腹腔兩側(cè)范圍內(nèi)經(jīng) B超引導(dǎo)確定穿刺點(diǎn),采用 14#穿刺針腹腔穿刺,建立入、出通道,入道比出道稍高為宜,入體側(cè)接輸液器輸注溫?zé)嵘睇}水,出體側(cè)連接引流袋引流腹腔積液,腹脹明顯者可先放出部分液體,緩解癥狀,然后一側(cè)進(jìn)液體,一側(cè)出液體,沖洗、置換腹腔積液直至基本清亮為止,停止出液,繼續(xù)進(jìn)液至腹部微脹,停止進(jìn)液;第二步,腹腔注射順鉑 40～ 60mg,之后將兩側(cè)穿刺針與體腔循環(huán)熱灌注化療系統(tǒng)的入出路相連,入體、出體溫度分別控制在 45.0～ 45.5℃、 39.5～ 41.0℃,液 體流 速 控制在 180～220ml/min,持續(xù)循環(huán)熱灌注化療 1h,術(shù)后放出部分液體,以患者無腹脹感為宜,最后腹腔注射地塞米松10mg、速尿 20mg。

對照組:B超定位下于腹腔一側(cè)常規(guī)腹腔穿刺,盡量放凈腹腔積液,然后穿刺針接輸液器,快速滴入含有順鉑 40～ 60mg的生理鹽水 1500～ 2000ml,最后腹腔注射地塞米松 10mg、速尿 20mg,此后囑患者反復(fù)變換體位,以利于藥物在腹腔內(nèi)均勻分布。

兩組患者術(shù)后均給予止吐、輸?shù)鞍住⒀a(bǔ)液等對癥支持治療。每周做 1次治療,共做 3次,4周后評估療效。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者完成治療 3次后做療效評估,B超測量腹腔積液作為評價(jià)疾病狀態(tài)的指標(biāo)。參照 W HO惡性腫瘤不可測量病變療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]。不良反應(yīng)分度:骨髓抑制、消化道反應(yīng)按 1997年UICC標(biāo)準(zhǔn)分為 0～ IV度[6]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng) SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,計(jì)數(shù)資料兩樣本比較采用卡方檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組近期療效比較 見表 1。經(jīng)過 3個療程治療后,CCHPC組有效率[85.19%(23/27)]顯著高于對照組[56.67%(17/30)],經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,i2=5.52,P=0.019。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2 兩組化療后不良反應(yīng)比較 見表 2。主要不良反應(yīng)為消化系統(tǒng)反應(yīng),主要為 0～ II度,無 III～ IV度發(fā)生。兩組消化系統(tǒng)不良反應(yīng)無明顯差異(i2=1.20,P=0.27);骨髓抑制 0～ I度,兩組亦無明顯差別(i2=0.004,P=0.95)。治療前后肝、腎功能無明顯變化。所有接受治療的患者耐受性良好。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較

討 論

惡性腹腔積液是晚期惡性腫瘤主要并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量?；颊叱０橛芯植繌?fù)發(fā)、腹腔種植、其他臟器轉(zhuǎn)移等晚期并發(fā)癥,身體衰竭,多已喪失全身化療的機(jī)會。因此,如何有效緩解腹腔積液是提高晚期惡性腫瘤患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵,也是臨床工作中亟待解決的難點(diǎn)問題[7]。腹腔化療仍是目前治療惡性腹水的最有效方法之一。而熱療與化療聯(lián)合應(yīng)用對腫瘤細(xì)胞有協(xié)同殺傷作用[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道熱療和 5-FU等化療藥物合用可使其抗癌效應(yīng)相加或協(xié)同[9]。我們應(yīng)用腹腔持續(xù)循環(huán)熱灌注化療治療惡性腹腔積液,其有效率 85.19%,明顯高于普通的腹腔灌注化療組(有效率 56.7%),這也說明腹腔持續(xù)循環(huán)熱灌注化療相比腹腔灌注化療具有一定的優(yōu)勢,是治療惡性腹腔積液的一種有效方法。

腹腔區(qū)域化療因具有腹腔內(nèi)藥物濃度高、清除慢、全身副作用小等優(yōu)點(diǎn),大大提高了抗腫瘤藥物對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[10],近幾年,將熱療與腹腔灌注化療相結(jié)合,為治療惡性腹腔積液又展示了一種新模式。熱療是根據(jù)癌腫組織細(xì)胞與正常組織細(xì)胞對溫度的不同耐受性及協(xié)同效應(yīng)殺傷腫瘤[11]。癌細(xì)胞對熱耐受性低,延長加熱時(shí)間可加重癌細(xì)胞的損傷和抑制增殖,有研究表明,如果腹腔內(nèi)藥液的溫度持續(xù) 1h,保持在43℃,則可有效地殺死癌細(xì)胞而對正常組織無害,可大大提高癌癥患者的存活率,這種輔助治療方法需要精確地控制患者腹腔內(nèi)藥液的溫度,并方便地調(diào)節(jié)藥液灌注流量,而正常組織細(xì)胞可耐受 45～ 47℃而不受損[12]。 CCHPC模式的腹腔熱灌注化療使得晚期腫瘤引起的惡性腹水的治療效果改善,我們的數(shù)據(jù)也說明,應(yīng)用 CCHPC模式治療惡性腹腔積液,其有效率也顯著高于一般的腹腔灌注化療,這也與國內(nèi)的相關(guān)研究結(jié)果是一 致的[13～18]。

CCHPC模式的腹腔熱灌注化療和普通的灌注化療一樣,其主要不良反應(yīng)也是與化療制劑相關(guān)的反應(yīng),包括胃腸反應(yīng)、骨髓抑制等,本組患者在治療當(dāng)中,CCHPC組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率相似,并無明顯差異,與相關(guān)報(bào)道一致[18],也與本研究病例數(shù)較少有關(guān),仍有待于大宗病例的研究結(jié)果證實(shí)。

“有效沖洗、恒溫循環(huán)、化療增敏”是本治療的三大特點(diǎn)。大量溫?zé)嵘睇}水沖洗、置換原有腹腔積液,改變了積液質(zhì)量,而容積不變,可防止一次性放液過多、過快引起的不良反應(yīng)。然后 180～ 220ml/min液體流速持續(xù)循環(huán)灌注治療,能較好地清潔腸袢、臟器間的脫落癌細(xì)胞、纖維素、壞死組織,利于藥物的吸收和滲透,加入順鉑的生理鹽水經(jīng)反復(fù)循環(huán)后,可均勻作用在腸袢、臟器間,提高了腹腔治療效果,杜絕了局部高藥物濃度引起的腸粘連、化學(xué)性腹膜炎等并發(fā)癥。持續(xù)的熱作用,可有效殺傷腹腔轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié),并可協(xié)同增加順鉑的作用,從而進(jìn)一步提高對腫瘤的殺傷力。但由于抗癌藥物和熱療對腫瘤的穿透力有限,化療藥物對腫瘤組織僅能滲透 ＜3mm,而高溫可以促進(jìn)這種滲透增加到5mm,因此對腔內(nèi)游離癌細(xì)胞、＜3mm3小亞臨床灶療效明顯[20],而腫瘤越大、新生血管越粗,熱殺傷力越小,＞5mm3的癌結(jié)節(jié)熱化療的直接殺傷力明顯減弱。因此在選擇適應(yīng)證的時(shí)候要嚴(yán)格把握,還應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、病情、腫瘤類型等因素,綜合選用其他治療手段聯(lián)合治療,其效果可能會更佳,這也是治療晚期腫瘤的一種趨勢[21]。

總之,腹腔持續(xù)循環(huán)熱灌注化療是控制惡性腹腔積液的有效方法,其安全性好,毒副作用及并發(fā)癥較小,并且操作簡單、方便,利于開展,但其遠(yuǎn)期療效仍有待于進(jìn)一步觀察,尤其是大宗病例的前瞻性的研究結(jié)果證實(shí)。

[1]徐光緯(主譯).臨床腫瘤學(xué) [M].沈陽:遼寧教育出版社,1999:686-687.

[2]張亞歷,張振書,楊希山.大腸癌的基礎(chǔ)與臨床 [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:230-241.

[3]鄭振東,謝曉冬.晚期腫瘤患者生活質(zhì)量研究的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國臨床康復(fù),2004,18(7):3336-3337.

[4]Fujimoto S,Shrestha RD,Kokubun M,etal.Intraperitoneal hyperthermic perfusion combined with surgery effective for gastric cancer patients with peritoneal seeding[J].Ann Surg,1988,208:36-41.

[5]孫 燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊 [M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:23-25.

[6]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:23-24.

[7]殷 娟 ,戴 鵬,謝正強(qiáng).腹腔熱灌注化療聯(lián)合高頻熱療治療惡性腹水[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,28(2):248-250.

[8]Miller PC,Riehards M,Baid C,et al.Interaction of hyperthermia and chemothermia agents:cell lethality and oncogenic potential[J].Int J Hyperthermia,1994,10(2):89-91.

[9]趙彼得,郭新娜.高熱透熱治癌 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1993:117-118.

[10]孫念緒,蔡志民,張 超.進(jìn)展期大腸癌術(shù)后早期腹腔灌注化療 [J].中華腫瘤雜志,1998,20(3):204-205.

[11]SprattJS,Adcoek RA,Muxeovin M,et al.Clinical defiverysystem for intraperitoneal hypeahermie chemotherapy[J].Cancer Res,1980,40(2):256-260.

[12]Fujunoto S,Takahashi M.Improved mortality rate of gastric carcinoma patients with peritoneal earcinomatosis treated with intraperitoneal hyperthermie chemoperfusion combined with surgery[J].Cancer,1997,79(5):884-891.

[13]吳 宏.腹腔熱灌注化療儀用于惡性腫瘤術(shù)后腹水患者的觀察[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,13(3):276-277.

[14]魏志剛,李國新,甄 莉,等.圍手術(shù)期腹腔或盆腔熱灌注化療治療結(jié)直腸癌的臨床應(yīng)用 [J].世界華人消化雜志,2007,15(4):416-420.

[15]文漢英,彭軼霞.中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期肝癌 32例.陜西中醫(yī),2006,27(1):26-28.

[16]熊文生,唐錫軍,王海燕.中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎陰虛型肝硬化難治性腹水.陜西中醫(yī),2006,27(1):8-10.

[17]李 映.腹水超濾回輸術(shù)聯(lián)合蒼牛防已湯治療肝硬化頑固性腹水 22例.陜西中醫(yī),2009,30(9):1197.

[18]苗文紅.益氣利水湯配伍補(bǔ)敷中藥治療癌性腹腔積液 60例.陜西中醫(yī),2005,26(11):1167-1168.

[19]王 峻,楊 民,劉福銀,等.腹腔熱灌注化療聯(lián)合全身化療治療老年癌性腹水的臨床研究[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2007,21(4):252-254.

[20]Ceelen W P, HesseU, De-HemptinneB,et al.Hyperthermie intraperitoneal chemoperfusion in the treatment of locally advanced intraabdominal cancer[J].Br J Surg,2000,87(8):1006-1015.

[21]范 娟,吳天革,楊渝沙,等.射頻熱療加腹腔熱灌注化療聯(lián)合靜脈雙途徑化療治療惡性腹水療效分析 [J].中國癌癥雜志,2004,14(6):565-567.