腹膜透析患者管理教育對維持性腹膜透析患者生活質(zhì)量影響的綜合評價

彭革秀

湖南省人民醫(yī)院（415000）

近年來，終末期腎病的發(fā)病率越來越高，腹膜透析尤其是持續(xù)不臥床腹膜透析（PD）是腎臟替代治療的重要手段之一。隨著腹膜透析患者生存時間的延長和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們開始越來越多的關(guān)注患者在腹膜透析期間的生活質(zhì)量問題并探尋提高腹膜透析患者生活質(zhì)量的途徑。湖南省人民醫(yī)院腹膜透析管理中心從2009年6月始，對97例9年內(nèi)于湖南省人民醫(yī)院行CAPD治療的現(xiàn)存患者，進行了隨訪和管理。并于管理后1年進行回顧性對照分析，評價腹膜透析管理對CAPD患者生活質(zhì)量及相關(guān)因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年6月至2009 年6月在湖南省人民醫(yī)院治療的現(xiàn)存97例CAPD患者為研究對象。男55例，女42例，年齡19～85歲，平均年齡62.3歲，透析時間3個月～1年者30例，＞1年且≤3年42例，＞3年者25例。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎46例（47.4%），糖尿病腎病26例（26.8%），良性腎小動脈硬化20例（20.6%），間質(zhì)性腎炎2例（2.1%），梗阻性腎病2例（2.1%），狼瘡性腎炎1例（1% ）。CAPD患者隨機分為管理組（49例）和對照組（48例），兩組在CAPD治療的起始階段，均接受過系統(tǒng)的腹膜透析操作常規(guī)和常識的培訓。管理組還接受長期的患者管理，對照組則進行常規(guī)的電話隨訪和指導。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、透析時間、透析方案、等情況上無差異，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹膜透析患者管理的方法

① 管理前的評估和培訓：對患者進行整體的評估，為患者選擇適合的CAPD方案。培訓的內(nèi)容：講解PD相關(guān)知識，換液和導管出口護理技能，監(jiān)測血壓，體質(zhì)量，出入量等，水鹽控制，預防和處理并發(fā)癥，營養(yǎng)和飲食指導，合理運動。并確認患者在日常治療中掌握了必需的基本知識包括護理操作常規(guī)、居家透析的注意事項、異常情況的處理、并發(fā)癥的預防。②長期隨訪：本腹膜透析中心設(shè)立腹膜透析專科追蹤隨訪包括門診和電話。隨訪的內(nèi)容涵蓋回顧病例、隧道出口處檢查、生活質(zhì)量評估、營養(yǎng)評估、心理評估咨詢與治療、換管、Pre-ESRD 宣教、常規(guī)化驗和處方調(diào)整等以及居家PD中遇到問題及時給予相應(yīng)的指導。隨訪每1個月1次，根據(jù)實際情況酌情增加隨訪次數(shù)，早期CAPD患者最初一周一次，穩(wěn)定者改為每1個月1次。 ③ 建立和完善患者檔案：內(nèi)容包括病情摘要、住院和轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥及治療、用藥記錄、生化指標、透析充分性、處方調(diào)整以及患者培訓記錄等。

1.2.2 生存質(zhì)量及生存質(zhì)量影響因素的評估

①生存質(zhì)量的評估：以KDQOL-SFTM量表加以評估。包括腎臟病和透析相關(guān)生存質(zhì)量（KDTA）部分的11個領(lǐng)域43項和一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）部分8個領(lǐng)域36項。由患者逐一選擇答案或由醫(yī)護人員協(xié)助完成。②影響因素的評估：使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估患者的抑郁癥狀；以SGA、Alb、Hb評估營養(yǎng)狀況；腹膜尿素清除指數(shù)（Kt/Vurea）評估腹膜清除效能；記錄患者24h尿量評估殘存腎功能。

表1 兩組干預前后生存質(zhì)量總分及部分領(lǐng)域分值的比較

表2 兩組干預前后生存質(zhì)量影響因素的比較

1.2.3 統(tǒng)計方法

采用 SPSS 11.0 軟件包，資料的統(tǒng)計描述采用均數(shù)±s，正態(tài)分布資料的兩組均數(shù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料的兩組均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗。統(tǒng)計分析方法采用方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預前后生存質(zhì)量總分及部分領(lǐng)域分值的比較

見表1。

2.2 兩組干預前后生存質(zhì)量影響因素的比較

見表2。

2.3 不同透析時間組干預前后生活質(zhì)量的比較

見表3。

3 討 論

腹膜透析患者的生活質(zhì)量是衡量透析治療效果的重要方面，如何有效提高CAPD患者的生存質(zhì)量，成為醫(yī)學界倍受關(guān)注的問題。KDQOL-SFTM被廣泛應(yīng)用于評定透析和腎臟病患者的生存質(zhì)量，它包括腎病與透析相關(guān)生存質(zhì)量（KDTA）及一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）兩部分[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的患者管理能影響CAPD患者在KDTA及SF-36中多個領(lǐng)域的評分，并且生活質(zhì)量的各領(lǐng)域?qū)芾淼姆磻?yīng)存在差異。管理組患者在社交質(zhì)量（QSI）、透析醫(yī)護人員的鼓勵（DSE）、情感狀況（EWB）、社會功能（SocF）方面提高尤為明顯。其原因部分歸功于醫(yī)護人員在管理期間所給予的積極的心理、社會支持，促進了患者的精神情感康復[2]，緩解了心理壓力，通過改善患者的情緒而增加其參與社會活動的時間和種類。另外，腹膜透析具有較大獨立性，減少了醫(yī)療過程中患者對醫(yī)護人員的依賴，這一特點使得CAPD患者重返家庭、回歸社會成為可能[3]。然而如何在社會參與程度和腹膜透析治療上取得平衡是患者較難把握的。腹膜透析管理通過患者評估，治療調(diào)整和提出的建議可使得CAPD患者社會回歸更可行，進而提高管理組患者的SocF及QSI。另外，門診隨訪增加了CAPD患者之間的交流，鼓勵，互助，亦增加了患者社會回歸的機會，這并非家庭隨訪所能替代。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析管理教育能干預部分影響CAPD生存質(zhì)量的因素，從而提高患者的生活質(zhì)量。抑郁狀態(tài)對生命質(zhì)量的負面影響幾乎涉及生命質(zhì)量的各個維度，是生活質(zhì)量的獨立影響因素[4,5]。管理組患者，抑郁狀態(tài)的改善明顯優(yōu)于對照組，這與管理緩解了患者的焦慮，讓患者感受到被關(guān)注與關(guān)愛，提高了患者對CAPD的適應(yīng)性相關(guān)。管理組患者清除率增加，主要是因為更好的做到了個體化的透析，動態(tài)的腹膜特性和殘存腎功能的評估使得處方的調(diào)整更及時。經(jīng)予EPO和補充造血原料等治療，兩組患者Hb皆明顯上升，組間無統(tǒng)計學差異，這與患者接受EPO治療的依從性高及EPO對改善腎性貧血的效果及安全性較高相關(guān)[6]。在CAPD患者中，殘存腎功能比腹膜清除率的作用更重要，因其包括了清除小分子、 中分子毒素及未知毒素等功能，也有內(nèi)分泌功能[7]。已有研究表明，殘存腎功能與心血管事件和總病死率成負相關(guān)[8]。管理組及對照組在研究前后的殘存腎功能變化上沒有明顯區(qū)別，皆呈下降趨勢。如何進行有效的患者管理及干預，保護患者殘存腎功能，減慢其下降速率有待進一步研究。

不同透析時間的CAPD患者，參與透析管理后其生活質(zhì)量皆有提高，其中早期腹膜透析患者（A組）管理后生存質(zhì)量的提高較B、C兩組更為明顯。這可能是因為透析起始階段患者在心理應(yīng)激，焦慮抑郁等方面更加明顯[9]，且該期為腹膜炎等CAPD技術(shù)并發(fā)癥的高發(fā)階段[10]。腹膜透析管理可以幫助患者調(diào)整應(yīng)激心理，提高對慢性腎衰及腹膜透析的認知度，增加治療的依從性，并有助于形成嚴謹?shù)牟僮髁晳T和積極的治療態(tài)度從而減少腹膜炎的發(fā)生。CAPD患者的早期管理可明顯改善患者該期的生活質(zhì)量，并可能對提高腹膜透析患者長期生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響。

綜上，腹膜透析患者管理教育能從多種形式提高CAPD患者的生活質(zhì)量，且對提高早期腹膜透析患者生活質(zhì)量意義重大。

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