纈沙坦和非洛地平聯(lián)合治療中重度高血壓病伴左心室肥厚臨床觀察

楊青坡

河南省平頂山煤業(yè)醫(yī)療集團總醫(yī)院急診內(nèi)科（467000）

高血壓病發(fā)病率高，可引起的心、腦、腎等靶器官損害。高血壓患者心臟損害程度的指標(biāo)之一是左心室肥厚（1eft ventricular hypertrophy，LVH），可進一步引起心功能不全。左室肥厚（LVH）是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。本研究應(yīng)用纈沙坦和非洛地平治療高血壓患者觀察其降壓效果以及對左室肥厚和舒張功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月至2009年12月平頂山煤業(yè)醫(yī)療集團總醫(yī)院內(nèi)科門診或住院的中、重度高血壓病患者138例，經(jīng)應(yīng)用單一降壓藥物治療效果不滿意，改為聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦、非洛地平治療。全部患者均符合1999年WHO/ISH的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。按入院順序隨機分為兩組：治療組68例，男性39例，女性29例，年齡平均（54.9±13.4）歲；對照組70例，男性43例，女性27例，年齡平均（58.2±11.4）歲。中度高血壓77例，重度高血壓61例，病程7～33年。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、繼發(fā)性高血壓、糖尿病、心律失常、心肝腎等器官功能衰竭。所有患者無急慢性炎癥（細(xì)菌、病毒、結(jié)核感染等）、無惡性腫瘤、無自身免疫性疾病、精神障礙、藥物過敏等既往史。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、血脂水平、血糖水平及家族史等基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者合理低鹽低脂膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、自我管理。采用自身前后對照的實驗方法，治療組給予晨服纈沙坦80mg和非洛地平5mg/d，如2周后療效未達到有效標(biāo)準(zhǔn)，將纈沙坦劑量增加至160mg/d 或?qū)⒎锹宓仄?mg/d劑量增加至10mg/d。對照組給予晨服纈沙坦80mg～160m/d。兩組均每天測血壓1次，所有高血壓患者均用立式水銀柱血壓計，治療前3d每日測血壓1次，連續(xù)3次血壓的平均值作為治療前的基礎(chǔ)血壓。治療3個月后，最后3d的血壓平均值作為治療后血壓，總療程3個月，治療期間停用其他降壓藥物，觀察血壓變化和記錄不良反應(yīng)。

1.2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]

①顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正常（≤140/90mmHg）或下降＞20mmHg，如收縮壓高則同時降至正常；②有效：舒張壓下降雖未達到10mmHg，但已降至正常，或下降10～19mmHg，如收縮期性高血壓，收縮壓下降＞30mmHg；③無效：血壓下降未達上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 超聲心動圖檢查

治療前測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、室間隔與左室后壁舒張末期厚度（IVSd和LVPWd），每個數(shù)據(jù)測量3次，取平均值。根據(jù)Devereux校正公式計算左室心肌重量（LVM）及左室心肌重量指數(shù)（LVMI）。LVMI（g/m ）男性＞134，女性＞110，IVSd≥12 mm和（或）二尖瓣最大舒張血流，測出E峰速度、A峰速度、E/A比值，另測左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.2.3 生化指標(biāo)的檢測

采用全自動生化分析儀檢測清晨空腹肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌酶譜，治療前和治療3個月后均測量1次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

服藥3個月后，治療組治療有效率達94.1%，其中高血壓病（Ⅱ期）收縮壓、舒張壓分別由（172±5）、（107±6）mmHg降到（144±6）、（82±4）mmHg（P＜0.05）；Ⅲ期收縮壓、舒張壓分別由（l82±54）、（l13±3）mmHg降至（142±6）、（93±5）mmHg（P＜0. 05）。對照組治療有效率達85.7%，其中高血壓?。á蚱冢┦湛s、舒張壓分別由（171±6）、（106±7）mmHg降至（148±6）、（96±5）mmHg；高血壓?。á笃冢┦湛s壓、舒張壓分別由（183±5）、（112±4）mmHg降至（141±6）、（94.5±4）mmHg。兩組比較有顯著意義（χ2＝5.591、P＜0.01），見表l。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 治療前后心臟超聲各參數(shù)變化

患者治療3個月后IVSd、LVPWd、LVM、LVMI均明顯下降，EF及E/A均顯著增高，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。結(jié)果提示纈沙坦與非洛地平聯(lián)合應(yīng)用在逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心功能方面有明顯療效。但兩組間無差異性（P＞0.05）。

2.3 藥物安全性

所有患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管事件，未出現(xiàn)肝腎功能的異常，僅有3例出現(xiàn)頭暈，癥狀輕微未停藥。

3 討 論

高血壓是造成心、腦血管病發(fā)病率和病死率高的主要危險因素之一。因此，控制高血壓的主要目的是在降低血壓使之趨于正常水平的同時，保護靶器官使之免于或延緩由于高血壓造成的損害。降壓治療[2,3]包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療是基礎(chǔ)治療，即使開始用藥物治療時，也必須堅持非藥物治療的配合方可收效。這包括減輕已超重的體質(zhì)量或肥胖、戒煙、限酒、控制每日食鹽攝入量在5g，注意平衡膳食、生活有規(guī)律、適當(dāng)增加體力活動，保持心理平衡等。治療藥物的選用，應(yīng)根據(jù)治療對象的個體差異，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，權(quán)衡利弊做出決擇。但對療效和不良反應(yīng)在用藥前頗難預(yù)料。因此，可先用一類藥物，如達到療效而不良反應(yīng)少，可繼續(xù)應(yīng)用；如療效不滿意，則改用另一類藥物或按合并用藥原則考慮加用另一類藥物，如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用其他類藥物。ACE將血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ），并降解緩激肽。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑——纈沙坦對ACE沒有抑制作用，不引起緩激肽或P物質(zhì)的潴留，所以不引起咳嗽。比較纈沙坦與ACE抑制劑的臨床試驗證實，纈沙坦干咳的發(fā)生率顯著低于ACE抑制劑。纈沙坦對其他已知的在心血管調(diào)節(jié)中起重要作用的激素受體或離子通道無影響。纈沙坦降低升高的血壓的同時不影響心率。

左室肥厚（LVH）是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[4]。在高血壓心肌肥厚的形成階段，心臟局部RAS激活，ATⅡ合成增多，而ATⅡ合成增加可以促使心臟中AT受體的轉(zhuǎn)錄和表達明顯上升，AT受體通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞肥大、凋亡以及心肌纖維化，對高血壓左室重構(gòu)的形成和發(fā)展有重要影響。出現(xiàn)心肌纖維化后心臟收縮功能和舒張順應(yīng)性下降，對心力衰竭的發(fā)生有著重要影響，同時心電傳導(dǎo)的異向性增加，使沖動傳導(dǎo)不均一、連續(xù)，可以誘發(fā)心律失常和猝死。纈沙坦是ATⅡ受體阻滯劑，由于ATⅡ所有的主要生理活動幾乎均由AT-R介導(dǎo)，AT-R拮抗劑在受體水平阻斷ATⅡ的作用，從理論上講應(yīng)比ACEI更有效、更特異地阻斷RAS。ATⅡ受體阻滯劑是一類對ATⅡ受體有親和力的藥物，能特異性拮抗ATⅡ的所有生物活性。本組資料顯示經(jīng)纈沙坦干預(yù)治療3個月后，原發(fā)性高血壓患者的血壓在得以有效控制的同時，IVSd、LVPWd、LVM及LVMI等指標(biāo)均得到明顯改善，提示長期服用纈沙坦可使單純原發(fā)性高血壓患者的左心室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)和復(fù)原，從而消除這些患者的一項主要危險因素，減少患者心血管事件的發(fā)生率。

表2 治療前后心臟超聲各參數(shù)變化(±s)

表2 治療前后心臟超聲各參數(shù)變化(±s)

注：與治療前相比P＜0.05，兩組間比較P＜0.05

組別 LCPd(mm) EF(%) IVSd(mm) LVM LVMI E/A治療組（68）治療前 55.8±6.6 14.6±2.1 14.4±2.2 244.8 ±27.2 156.2±24.1 0.70±0.24治療后 60.2±7.3 12.1±0.9※ 11.8±1.0※ 221.5±26.3 128.1±7.3 0.90±0.18對照組（70）治療前 58.5±6.9 14.5±2.4 14.3±2.8 246.8 ±27.2 158.2±23.2 0.76±0.24治療后 61.2±5.3 13.3±0.9※ 12.2±1.1※ 224.5±26.6 129.3±7.3 0.92±0.19

纈沙坦是新型的高選擇性的非肽類ATⅡ受體阻滯劑，口服生物利用度平均為25%，消除半衰期長達9h，1次/d即可維持24h以上的降壓作用。

綜上所述，纈沙坦在受體水平上發(fā)揮作用[5,6]，不僅阻斷了經(jīng)典途徑ATⅡ作用，而且對ACEI不能阻斷的非經(jīng)典途徑的ATⅡ同樣產(chǎn)生作用，它阻斷了ATⅡ作用的最后環(huán)節(jié)，使血管平滑肌松弛，更有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可以有效降低血壓，保護靶器官，不良反應(yīng)少，還能更有效的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。目前高血壓的治療，不單是血壓的降低，更重要的是預(yù)防并發(fā)癥，控制危險因素，預(yù)防和延緩心腦血管事件發(fā)生，以及猝死、心力衰竭的發(fā)生。所以應(yīng)用纈沙坦對改善高血壓患者的預(yù)后有著重要意義，纈沙坦臨床療效令人滿意。非絡(luò)地平是二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑，當(dāng)兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用時，可以從不同環(huán)節(jié)降低血壓。非絡(luò)地平在擴張小動脈的同時促使腎素釋放，繼而使血管緊張素Ⅱ生成增多，這一效應(yīng)可以被纈沙坦阻斷，所以總的降壓作用增強，不良反應(yīng)減少。我們將纈沙坦與非洛地平聯(lián)合應(yīng)用，明顯提高了抗高血壓效果而且不良反應(yīng)少而輕，作用平穩(wěn)，容易被患者接受，適于長期服用。筆者認(rèn)為是較安全、有效的抗高血壓方法之一，值得臨床推廣。

[1] 中華心血管病雜志編委會心血管藥物對策專題組.心血管藥物臨床試驗評價方法的建議[J].中華心血管病雜志,1998,26(1):5-11.

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[5] 繆麗燕,劉志華,蔣文平.依那普利和纈沙坦對自發(fā)性高血壓大鼠血管緊張素Ⅱ及其受體藕連G蛋白的影響[J].中華心血管病雜志,2000,28(3):189-191.

[6] Packer M,OConnor CM,Ghali JK,et a1.Efect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure.Prospective Ran domized Amlodipine Survival Evaluation Study Group[J].N Engl J Med,1996,335(15):1107-1114.