老年患者經(jīng)橈動脈途徑行介入檢查及治療技術障礙分析和安全性評價

胡云華 王曉華 汪鴻彬 張 明 章志玲 熊 力

江西省人民醫(yī)院干心內(nèi)一科（330006）

冠狀動脈介入診療常用方法是經(jīng)股動脈途徑，但時有發(fā)生周圍血管和血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等出血并發(fā)癥，甚至有時需要輸血及外科修補術。而且臨床上需要積極抗凝的老年患者更易發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

45例患者均為江西省人民醫(yī)院2004年1月1日至2006年12月31日期間住院患者。先后均進行經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影（coronary arteriongraphy，CAG），男性38例，女性7例，平均年齡（65.3±10.7）歲；其中7例成功進行經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI），男性6例，女性1例，平均年齡（66.1±7.9）歲。排除標準：①無橈動脈搏動；②Allen試驗陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不好；③腎透析后動靜脈短路；④橈動脈搏動差或細小，老年婦女；⑤既往有主動脈根部異?；蜴i骨下動脈異常等大血管異常病史；⑥用6F鞘管不能完成的治療（如復雜病變需要雙導絲者）。

1.2 方法

1.2.1 橈動脈穿刺

所有患者Allen試驗陽性，術前備皮（右前臂和手腕部、腹股溝），術前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑，有助于防止術中發(fā)生橈動脈痙攣。采用橈動脈專用穿刺包（內(nèi)含21號穿刺針25cm 0.019inch直導絲及11inch 5F鞘管）穿刺，江西省人民醫(yī)院常用橈動脈穿刺包為圣猶達公司和泰爾茂公司的新產(chǎn)品。穿刺時患者取平臥位，術側(cè)上肢平伸外展置于臂托上，將腕部墊起有利穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，消毒應包括肘關節(jié)和整個手掌，同時消毒腹股溝備用。穿刺前首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強，走行直的部位穿刺，一般在橈骨莖突近心端1cm處，如果該部位橈動脈迂曲應避開，再向近心端1～2cm，用1%～2%的利多卡因1mL局麻，針尖基本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時進針方向應與橈動脈走行方向一致，角度30°～60°，盡量第一針成功，反復試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5min或更長時間，再行穿插刺應在第一次穿刺部位近心端的1～2cm。穿刺成功后如果鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂住動脈的對側(cè)壁稍后撤穿刺針即可，有時需要穿刺針稍旋轉(zhuǎn)。其他原因為血管彎曲、痙攣，鋼絲在小的血管分支內(nèi)及肱動脈發(fā)出橈動脈等起源異常，或鋼絲進入血管的內(nèi)膜下引起夾層。這種情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許對比劑查清原因或換用親水涂層的超滑鋼絲，送鋼絲動作應輕柔，一旦遇到阻力，應在透視下操作，直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平。穿刺成功后導入指引鋼絲，并沿鋼絲推入5F動脈鞘，經(jīng)鞘管給硝酸甘油100～200μg，防止血管痙攣，推注肝素2000U，防止血栓形成。

1.2.2 導管選擇

筆者經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影絕大多數(shù)應用泰爾茂多功能管，也可選用5F～6F-JL/JR造影管。經(jīng)橈動脈行PCI時，導引導管的選擇至關重要，左前降支病變多選用JL或XB；左回旋支用XB；右冠狀動脈一般多選用JR或Amplatz，右冠狀動脈開口異常則選擇支撐力更好的XB指引導管可完成PCI。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

橈動脈穿刺不成功2例，橈動脈痙攣導致無法完成操作1例（5F造影導管），經(jīng)橈動脈途徑成功率為93.3%（42/45），其中1例改為經(jīng)肱動脈途徑成功施行PCI，2例改為經(jīng)股動脈途徑完成CAG和PCI操作。穿刺部位并發(fā)癥及與股動脈途徑隨機對照見表1。

表1 經(jīng)橈動脈與股動脈途徑行CAG或置入支架的隨機對照

3 討 論

經(jīng)橈動脈進行CAG及PCI是近年來國際上開展的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┙槿朐\療新技術[1]，由于橈動脈表淺，易于壓迫，所以經(jīng)橈動脈進行冠狀動脈介入診療具有減少血管和出血并發(fā)癥；術后即可撥除鞘管，縮短住院時間，減少費用；不影響極抗凝治療；提高工作效率等優(yōu)點。

經(jīng)股動脈穿刺雖然是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術的經(jīng)典途徑[2]，但是也存在著局部并發(fā)癥較多及術后限制患者活動等缺點。由于橈動脈和尺動脈通過掌深弓和掌淺弓間相互吻合交通形成豐富的側(cè)支循環(huán)，因此即便橈動脈閉塞也不容易發(fā)生手部的缺血[3,4]。約10%患者橈動脈側(cè)支循環(huán)不好，當橈動脈閉塞時會出現(xiàn)手部缺血。為防止術后手部缺血，術前常規(guī)行Allen試驗[5]。橈動脈附近無重要的神經(jīng)和血管，患者不易發(fā)生神經(jīng)血管損傷。

操作導管時請注意，對導管進入升主動脈困難者，可用超滑鋼絲或260cm長交換鋼絲幫助；出現(xiàn)夾管現(xiàn)象，由橈動脈痙攣所致，可沿鞘管持續(xù)推注0.1～0.2mg硝酸甘油，休息5～10min后，即可繼續(xù)操作，國內(nèi)有報道夾管現(xiàn)象時間長的到術后第2天才能撥出導管。

橈動脈穿刺不成功及動脈痙攣與操作熟練程度有關，隨著經(jīng)驗的積累及介入器械的改進，二者的發(fā)生有望減少，對于嚴重痙攣經(jīng)局部給藥后仍無緩解者及解剖路徑異常的患者經(jīng)改肱動脈或股動脈途徑后均順利完成操作。本研究顯示，經(jīng)橈動脈途徑和經(jīng)股動脈途徑介入治療兩組間成功率、外周血管并發(fā)癥均無顯著差異（P＞0.05），外周血管并發(fā)癥無顯著差異可能與樣本量小有關。但經(jīng)橈動脈途徑介入治療具有術后即可活動、縮短住院時間，減少費用、不影響合并應用積極抗凝治療等優(yōu)點。此外，考慮到患者采用經(jīng)橈動脈途徑介入治療可獲得較高的圍手術期生活質(zhì)量，所以只要規(guī)范化操作，該技術是一種安全、有效的介入治療方法。

[1] Smith SC,Dove JT,Jacobs AK,et a1.ACC/AHA guidelines of percutaneous coronary interventions (revision of the 1993 PTCA guidelines)22 executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty) endorsed by the Society for Cardiac Angiography and Interventions[J].J Am Coil Cardiol,2001,37(8):2215-2239.

[2] 馬長生.老年冠心病介入治療的評價[J].中華老年多器官疾病雜志,2003,2(3):13-16.

[3] Marco J,Biomino G,Fajadet J,et a1.The Paris cour onRevascularization[M].Paris:Europa Edition,2000:1-33.

[4] Wu SS,Galani RJ,Bahro A,et a1.8 French transradialcoronary interventions:clinical outcome and late effects on the radial artery and hand function[J].J Invasive Cardiol,2000,12(12):605-609.

[5] Cox N,Resnic FS,Popma JJ,et a1.Com parison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary atheterizationprocedures in obese versus nonobese patients[J]. Am J Cardiol,2004,94(9):1174-1177.