黃角顆粒治療自發(fā)性腦出血的臨床研究

安 斌,陳國華

自發(fā)性腦出血是一種危害較大的臨床急癥之一,自然病程預(yù)后差,病死率和病殘率較高。其急性期的治療多采用西醫(yī)治療,尤其是脫水劑甘露醇的應(yīng)用,但其副反應(yīng)越來越受到廣大醫(yī)務(wù)人員重視,很大程度限制了在臨床上的使用。目前中醫(yī)藥對出血性腦卒中急性期的研究不多。本研究采用純中藥制劑黃角顆粒治療腦出血急性期痰熱腑實證型患者,取得明顯療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 所入選的病例均符合中醫(yī)中風病痰熱腑實證型診斷標準(依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》標準);急性起病24 h入院者;年齡45歲～80歲;腦CT或磁共振成像(M RI)證實為腦出血的患者;未參加其他相關(guān)臨床試驗或參加試驗已停藥1周以上的患者。

1.2 排除標準 合并有缺血性中風、腦出血的恢復(fù)期和后遺癥期患者及超過24 h入院的出血性中風患者。腦干出血,發(fā)病24 h內(nèi)死亡或24 h內(nèi)病情急劇變化致生命垂危的患者。年齡大于80歲或小于45歲患者;由腦外傷、腦腫瘤、動脈炎、血液病引起者;合并腫瘤、嚴重肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 臨床資料 共入選符合條件的自發(fā)性腦出血患者59例,均為于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2007年6月—2008年9月住院治療的患者。隨機分為觀察組(30例)與對照組(29例)。兩組在年齡、性別、腦水腫情況、顱內(nèi)血腫量、病情危重程度方面進行比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組基本特征比較

1.4 治療方法 所有入選患者均在入院前常規(guī)行顱腦CT檢查,依據(jù)病情均采用常規(guī)處理:如頭抬高10°～30°,頭部冰枕,吸氧,保持呼吸道通暢,抗感染,維持水電解質(zhì)平衡,腸道營養(yǎng),并應(yīng)用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等控制血壓。對兩組合并有糖尿病的患者均服用降糖藥或應(yīng)用胰島素治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,采用自擬純中藥制劑黃角顆粒(生大黃和水牛角以1︰2組成)口服或鼻飼,每次10 g,每日3次;大便秘結(jié)嚴重者可加用黃角顆粒煎劑保留灌腸,余脫水及一般西醫(yī)治療與對照組相同。

1.5 觀察指標 觀察患者的神志、瞳孔大小、病理反射、血壓、呼吸、中醫(yī)證候和神經(jīng)功能缺損等治療前后臨床癥狀及體征的變化情況,尤其重點觀察患者的舌脈和大小便變化。觀察中臟腑昏迷的病例蘇醒的時間。入選患者除入院行顱腦CT檢查外,第4天、第8天進行顱腦CT的復(fù)查,了解血腫、水腫的演變情況。腦出血量的測定請CT室專人進行。測定血腫大小參照多田氏計算公式:V=π/6×長×寬×層數(shù)(單位:m L)?？倸p量(出血量+血腫周圍低密度)按同樣方法計算,總毀損量減去出血量為血腫周圍低密度容積,通過計算血腫周圍低密度容積來大致判斷腦水腫的演變情況。

1.6 中醫(yī)證候積分和神經(jīng)功能缺損評分 中醫(yī)證候積分參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風病診斷療效評定標準》,最高分36分,最低分0分。神經(jīng)功能缺損評分按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定,最高分31分,最低分0分。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血腫容積大小比較 入院第1天兩組血腫容積大小比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后第4天行顱腦CT復(fù)查,測量血腫容積大小,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療后第8天,兩組患者的血腫容積大小均有所變小,但觀察組血腫容積明顯小于對照組(P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組患者血腫容積大小比較(±s)m L

表2 兩組患者血腫容積大小比較(±s)m L

組別n入院第1天 治療后第4天第8天觀察組30 28.24±11.32 19.21±8.74 13.41±7.31對照組29 26.25±10.36 24.38±7.68 19.86±8.76 t值-0.70 2.41 3.07 P ＞0.05＜0.05＜0.01

2.2 兩組患者血腫周圍低密度容積大小比較 入院第1天兩組血腫周圍密度容積大小比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后第4天兩組血腫周圍密度容積均有明顯的增大,但對照組大于觀察組(P＜0.05);治療后第8天,兩組患者的血腫周圍密度容積均有所縮小,但觀察組縮小更顯著(P＜0.01)。詳見表3。

表3 兩組患者血腫周圍低密度容積大小比較(±s) m L

表3 兩組患者血腫周圍低密度容積大小比較(±s) m L

組別n入院第1天 治療后第4天第8天觀察組30 8.64±3.12 14.24±6.34 11.26±5.39對照組29 8.12±3.53 17.84±7.21 16.56±6.61 t值-0.69 2.03 3.38 P ＞0.05＜0.05＜0.01

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 入院第1天,兩組中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后第4天、第8天,兩組中醫(yī)證候積分比較均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。詳見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(±s)分

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(±s)分

組別n入院第1天 治療后第4天第8天觀察組30 25.57±5.36 20.02±5.32 16.74±4.35對照組29 24.42±6.84 23.67±6.34 22.39±5.31 t值-1.84 2.40 4.48 P ＞0.05＜0.05＜0.01

2.4 兩組患者N IHSS評分比較 入院第1天,兩組NIHSS評分比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后第4天、第8天,兩組NIHSS評分比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)。詳見表5。

表5 兩組患者NIHSS評分比較(±s)分

表5 兩組患者NIHSS評分比較(±s)分

組別n入院第1天 治療后第4天第8天觀察組30 16.74±6.58 12.69±5.62 9.97±4.52對照組29 16.62±7.38 16.31±6.43 14.76±5.84 t值-0.066 2.30 3.53 P ＞0.05＜0.05＜0.01

3 討 論

出血性腦血管病是威脅人類健康的主要疾病之一,屬于中醫(yī)“中風”病的范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學認為本病是由于臟腑功能失調(diào),或氣血素虛,加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲酒飽食,而導致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊,或陽化風動、血隨氣逆,導致腦脈閉阻,發(fā)為中風。急性期中醫(yī)辨證多為痰熱腑實型,其病機關(guān)鍵在于臟腑功能失調(diào),中焦氣機紊亂,痰熱互結(jié),消灼津液,使腑氣不通,濁氣上犯,攜氣上逆,犯于腦竅而發(fā)為中風。治療主要采用通腑化痰,清熱解毒之法。黃角顆粒具有通腑泄熱、涼血解毒之功。臨床上主要治療中風急性期屬于痰熱腑實證患者?？赡芘c黃角顆?？山档脱獫{丙二醛(MDA)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、一氧化氮(NO)水平,升高超氧化物歧化酶(SOD),有效清除氧自由基,減輕自由基的神經(jīng)毒性有關(guān)[1,2]。動物實驗研究表明[3-5]:黃角顆粒對神經(jīng)細胞(SHSY25Y)缺血缺氧損傷具有確切保護作用,黃角顆粒對急性缺血性神經(jīng)細胞凋亡有一定的拮抗作用,該種作用可能是黃角顆粒治療急性期出血性中風的可能機制之一。黃角顆粒能下調(diào)大腦中動脈栓塞(MCAO)大鼠腦組織促凋亡基因bax水平,上調(diào)抗凋亡基因bcl-2水平,提高bcl-2/bax比值。此可能是其抗急性缺血性神經(jīng)細胞凋亡的機制之一。從而達到臨床上對出血性腦卒中的治療。

在出血性腦卒中的急性期治療中,鎮(zhèn)肝熄風、鎮(zhèn)痙開竅固然十分重要,但通腑泄熱,釜底抽薪以醒腦神也是重要一環(huán)。原金隆[6]運用通腑醒腦法治療中風神昏,使腑氣通泄,癖濁熱毒外排,隨之患者迅速蘇醒,血壓正常。故而得出:“通腑-泄毒-醒腦-開竅”這個治療中風神昏的基本機制的模式。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院報道,依中醫(yī)辨證分型,中風急性期屬痰熱腑實者占74.17%,腑氣不通在中風病中占有重要地位[7]。中風急性期患者為五臟氣血并走于上,因其猝然發(fā)病,六腑氣機不通,糟粕聚積體內(nèi),胃腸實。尤其在急性期,腑氣不通是普遍存在的問題。腑實使風陽痰火在體內(nèi)交馳橫鶩,無開脫之路,更上壅于清竅,加重神志障礙,故宜釜底抽薪,上病下取,通其腑氣,導熱下行,不但使腑氣通暢,氣血得以敷布,痹通絡(luò)活,而且使阻于腸胃的痰火積滯迅速排除,濁氣下降,不能上沖熏擾神明,糾正氣血之逆亂。

黃角顆粒主要成分為生大黃和水牛角,為純中藥制劑,具有通腑泄熱、開竅熄風、活血化瘀等功效。通過黃角顆粒聯(lián)合甘露醇對腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療,臨床癥狀的改善觀察組明顯優(yōu)于對照組。黃角顆粒中用生大黃,旨在加強通腑泄熱的作用,輔以水牛角,使得腑氣通后加強解毒、醒神、開竅的功效。大黃能開郁結(jié),平血逆,止血上溢,上閉下奪,力可專主。中風患者具有便秘即可用瀉下法,保持大便通暢是非常必要的。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),大黃具有瀉下作用,又有滲透性利尿作用,能提高血漿滲透壓,通過瀉下、利尿從而起到降低顱內(nèi)壓(ICP)、減輕腦水腫(BE)的作用。急下法能改善人體的體液代謝,具有穩(wěn)定血壓、排除毒物、增加胃腸蠕動、緩解BE的作用。臨床上常見大便得通,神志亦逐漸轉(zhuǎn)清,偏癱癥狀相應(yīng)得到好轉(zhuǎn),此法在中風急性期中如能運用得當,往往成為病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。腦含水量是反映BE的一個常用指標[8]?，F(xiàn)代藥理研究表明,大黃中的大黃酚能有效地減輕毛細血管的脆性,降低細胞膜的通透性,抑制Ca2+內(nèi)流,從而減輕神經(jīng)細胞的損傷,降低腦含水量,從而減輕BE。生大黃具有多種藥理作用[9-12]:降低血管通透性;鈣離子拮抗作用;清除氧自由基的作用;對血漿滲透壓的雙向調(diào)節(jié)作用。實驗研究也表明該制劑可減輕腦出血后氧自由基所引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對腦的損害。李力強[13]報道通下主藥大黃對內(nèi)、外出血均有明顯的止血作用,可使凝血時間縮短,同時大黃對有促進神志蘇醒作用,并能加速神經(jīng)功能恢復(fù),減輕BE。鄒曉瑜[14]報道,大黃對腦缺血缺氧狀態(tài)下的呼吸中樞有一定的興奮作用,并可提高腦組織的耐缺氧能力,因而能緩解出血性中風患者由于血腫壓迫、BE及腦血管收縮而造成的腦組織供氧不足。李相中[15]提出大黃能改善血液循環(huán),化瘀而止血,無西藥抗凝劑的副反應(yīng),與西醫(yī)脫水劑合用,可達到活血而不加重BE,脫水而不導致血液黏稠的目的。李力強[13]以單味生大黃配合常規(guī)西藥治療急性期腦出血,近期療效優(yōu)于單純西藥組(P＜0.05)。陳梅英等[16]對55例急性腦卒中患者辨證分為5型,在組方用藥基礎(chǔ)上,全部加用大黃,對照組30例不用大黃。結(jié)果表明治療組有效率96.3%,優(yōu)于對照組有效率73.3%。黃角顆粒中的牛角目前主要是用水牛角,具有清熱解毒、平肝熄火、定驚的功效。作為輔藥,與大黃配伍,通過大黃通腑開瀉后,加強解毒、醒腦、開竅作用,一上一下,相得益彰,達到臨床治療出血性中風的目的。

依據(jù)出血性腦卒中發(fā)生的病理學機制及其發(fā)展進程,利用祖國醫(yī)學辨證論治和整體觀的理論,上病下取,采用中西醫(yī)結(jié)合有效的治療方案,對改善腦出血患者預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

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