三維動態(tài)增強磁共振血管成像與彩色多普勒超聲檢查在下肢血管病變中應(yīng)用的價值

郭 娟,張 輝

下肢血管病變多引起下肢血管不同程度的狹窄甚至閉塞,造成下肢感覺異常,運動受限,甚至皮膚潰爛,給患者帶來巨大痛苦。下肢動脈疾病主要治療方法是血管移植手術(shù)和經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)。影像學(xué)檢查的方法非常重要,目的是顯示病變部位、范圍、程度和側(cè)支循環(huán)情況,其中顯示遠段再建血管更為重要,以指導(dǎo)手術(shù)或介入治療方案的制定。數(shù)字減影血管造影(DSA)一直以來成為下肢血管病變診斷的“金標準”,但由于其輻射劑量大、有創(chuàng)性、造影劑腎毒性大,并發(fā)癥多等缺點,限制了其在臨床的應(yīng)用。

彩色多普勒超聲檢查(CDFI)及磁共振血管成像均為無創(chuàng)性檢查。CDFI在診斷下肢動脈粥樣硬化病變中的突出優(yōu)點是無創(chuàng)傷性,實時成像,方便易行,費用低廉,既可以對血管狹窄程度、斑塊情況進行形態(tài)學(xué)評價,還可以評價血流動力學(xué)改變。磁共振血管成像(2D TOF/PCA)在頭顱及頸部血管病變的診斷中已經(jīng)很成熟,但由于諸如飽和效應(yīng)、血流信號下降及血管分支顯示不佳等缺點,特別是對于整個下肢動脈系統(tǒng)成像來說,其還存在著掃描野較小、掃描時間長等問題,未能廣泛應(yīng)用。三維增強磁共振血管成像(3D CE-M RA)克服了傳統(tǒng)MRA的不足,圖像質(zhì)量及分支顯示有明顯提高,幾乎達到了與DSA相仿的水平[1]。本文通過分析20例行下肢血管3D CE-M RA及CDFI檢查的下肢血管病變患者,探討兩者在下肢血管病變中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年4月—2009年8月臨床診斷為下肢血管病變的患者20例,男19例,女1例,年齡23歲～78歲,平均57.6歲。23歲病例為外傷所致下肢血管損傷,44歲～78歲19例,均為下肢血管動脈硬化,伴斑塊形成所致下肢血管不同程度狹窄或完全閉塞。臨床表現(xiàn):間歇性跛行14例,患肢厥冷12例,足部或下肢潰爛1例,疼痛13例,患肢周徑明顯減小1例。20例均行彩色多普勒超聲檢查,提示下肢血管有不同程度的狹窄及閉塞。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 采用Esaoto My lab70彩色多普勒超聲儀,LA523寬頻探頭。

1.2.2 三維增強磁共振血管成像檢查 3DCE-MRA采用Siemens Avanto 1.5T M R掃描儀,下肢專用陣列線圈及兩個體部線圈,且各線圈之間相互重疊。采用快速小角度激勵(fast low ang le shot,FLASH)3D序列,整個掃描分為3段:盆腔部(自膈下至髖關(guān)節(jié)平面)、大腿部(自髖關(guān)節(jié)平面至膝關(guān)節(jié)平面)、小腿部(自膝關(guān)節(jié)平面至踝關(guān)節(jié)平面),每段長400 mm,各段之間重疊50mm,掃描總長度1 100mm,自動移床。Care-bolus定位感興趣血管。對比劑使用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA),注射前先進行一次掃描作為蒙片(由小腿部至盆腔部),然后注入對比劑30 m L,流速2.5m L/s,生理鹽水30m L,流速2.5 m L/s。觀察Care-bo lus定位的感興趣血管有對比劑進入,開始自動移床連續(xù)掃描(自盆腔部至小腿部)。圖像后處理:注射對比劑后掃描所得圖像與蒙片自動減影,利用Leonardo工作站,采用最大密度投影(M IP)進行重組,19層360°旋轉(zhuǎn)保存重組圖像。利用Compose功能將盆腔部、大腿部及小腿部組合在一起,整體顯示自腹主動脈至下肢動脈的全貌。

1.2.3 研究方法 將靶動脈分為骼總動脈、骼內(nèi)動脈、骼外動脈、股動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈10個節(jié)段進行分析[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件,行χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20例患者成功行3D CE-M RA掃描,圖像顯示清晰,無靜脈污染。彩色多普勒超聲及3D CE-M RA共檢查400段血管,彩色多普勒超聲共檢出病變血管155段,3D CE-M RA共檢出病變血管205段,其中兩種方法均為陰性的136段,均為陽性的96段,彩色多普勒超聲為陽性,而3D CE-M RA為陰性的59段,3D CE-M RA為陽性,而彩色多普勒超聲為陰性的109段。3 DCE-MRA檢出病變的陽性率高于CDFI(χ2=14.88,P＜0.05)。詳見表1。

表1 CDFI與3D CE-MRA檢測結(jié)果段

3 討 論

目前,DSA仍是診斷周圍型動脈閉塞癥的“金標準”,但其畢竟是有創(chuàng)的檢查,所用含碘對比劑存在過敏、肝腎毒性、離子輻射等缺陷,無論對于患者還是醫(yī)生都比較難以接受[2]。DSA檢查還會造成多種損傷并發(fā)癥;如果插管部位動脈閉塞可導(dǎo)致檢查失敗;對于廣泛閉塞的血管,難以顯示遠端血管是否通暢,而其正是保留患者與否的決定因素;另外DSA受視野限制,常需多次注入大量對比劑,可重復(fù)性差,且費用昂貴。所有這些都限制了DSA的臨床應(yīng)用,需要一種新的影像檢查方法來全部或部分代替DSA。3D CE-M RA是通過靜脈內(nèi)注射順磁性對比劑,利用對比劑在血管內(nèi)較短暫的高濃度狀態(tài)明顯縮短血液T1弛豫時間,同時配合快速梯度回波M R掃描技術(shù)的短TR效應(yīng)[3]。抑制周圍背景組織的信號,形成血管信號明顯提高,而周圍靜態(tài)組織信號明顯受抑制的強烈對比效果成像。獲得的原始圖像經(jīng)過計算機后處理技術(shù),便可得到類似于數(shù)字剪影血管造影的圖像。所有圖像均可360°旋轉(zhuǎn),因此可以更清晰地顯示病變血管的情況。王翠艷等[4]按照國際通行的外周血管狹窄5級法對下肢動脈的狹窄程度進行分級。通過分析25例下肢血管病變患者的3DCE-M RA表現(xiàn),并與DSA相比較,認為3D CE-MRA可以對下肢動脈的狹窄和閉塞進行準確定位和分級。CDFI診斷下肢動脈病變中突出優(yōu)點是無創(chuàng)性,實時成像,方便易行,可重復(fù)操作,費用低廉,即可以對血管狹窄的程度、斑塊情況進行形態(tài)學(xué)評價,還可以評價血流動力學(xué)改變。CDFI的缺點是檢查結(jié)果的準確性受操作者水平的影響較大,并且檢測過程中應(yīng)注意一些技術(shù)因素,如探頭的壓力,聲束與血流的夾角、彩色增益的調(diào)節(jié)等。

3D CE-M RA的優(yōu)點:無創(chuàng)傷性,無放射線損傷,不需要注射含碘對比劑,可以三維顯示,能夠獲得直觀、清晰的圖像,避免了由于血管重疊而造成的漏診和誤診,檢查范圍大,特別有利于下肢動脈重度狹窄和完全閉塞的鑒別,這是CDFI所不及的。Gustav等[5]研究發(fā)現(xiàn)3D CE-MRA與DSA對下肢血管病變的顯示符合率為80.6%。不足之處在于重組圖像而非直接成像,不僅反映的是血管腔的形態(tài)改變,還包括了血管內(nèi)血流的生理和病理特點,有多種因素可影響血流信號。其次是靜脈污染,Fenchel等[6]采用兩相注射法,雖然腎靜脈和頸靜脈未出現(xiàn)過早強化,但腿部淺靜脈仍有明顯增強。陳曌等[7]認為3D CE-MRA對于腹腔、盆腔及股動脈的顯示較好,但對于腓動脈和脛前動脈及脛后動脈存在假陰性,其符合率為70%(16/23)。分析其原因:患者的血流速度較快,膝部以上掃描時間過長,致使掃描膝部以下血管時,血管內(nèi)對比劑不是高峰時間,顯影欠佳,掩蓋病變;血管迂曲、纖細輕度狹窄難以顯示。

總之,3DCE-M RA及CDFI均為無創(chuàng)性檢查,但是3D CE-M RA具有完整顯示血管全程,可重復(fù)性強,與DSA符合率高,顯示病灶陽性率高等優(yōu)點,是目前較佳的無創(chuàng)性血管成像方法[8]。

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