上海嘉定南翔地區(qū)院前死亡病例回顧性分析

周海龍

（上海嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海嘉定201802）

院前急救作為醫(yī)療急救體系的重要一環(huán)受到了全社會(huì)越來(lái)越多的關(guān)注，院前急救工作的好壞，可以反映出一個(gè)國(guó)家或地區(qū)急救醫(yī)療水平、文明程度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和綜合國(guó)力的強(qiáng)弱。上海嘉定南翔地區(qū)處于中心城區(qū)和郊區(qū)的結(jié)合部，有戶口人數(shù)5萬(wàn)人，周邊有10~15萬(wàn)外來(lái)常住人口，其院前急救具有一定的區(qū)域特性。本文通過(guò)對(duì)上海嘉定南翔地區(qū)2006年12月11日~2008年12月11日院前死亡病例進(jìn)行回顧性分析，探討區(qū)域院前死亡的規(guī)律，以降低院前死亡率，提高院前急救的質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 為上海嘉定南翔救護(hù)分站2006年12月11日~2008年12月11日救治的82例院前死亡病例,急救醫(yī)師對(duì)每位院前死亡病例均填寫(xiě)《上海市院前急救病歷》。

1.2 研究方法 本文就院前死亡病例的年齡、性別、呼救時(shí)間段、院前反應(yīng)時(shí)間、死亡原因等進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)將本研究結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將每份院前死亡病歷輸入科研用統(tǒng)計(jì)表，結(jié)合Excel軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 自2006年12月11日~2008年12月11日,南翔救護(hù)分站救治病人4048例，其中院前死亡82例，死亡率為2.03%；其中男性59例，占71.95%，女性23例，占28.05%；男女之比為2.57:1。年齡范圍在3~92歲，其中31例年齡不詳，已知年齡者平均年齡為57.06歲。

2.2 院前死亡病例的年齡分布

表1 院前死亡病例年齡和性別分布

2.3 院前死亡病例的時(shí)間分布

表2 院前死亡病例的時(shí)間分布

2.4 院前反應(yīng)時(shí)間

指從接到120調(diào)度指令至救護(hù)車到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)這一段的時(shí)間，平均為7.125，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)≥10min的有10例(12.20%)。

2.5 院前急救處置情況

急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已死亡53例(64.63%)，實(shí)施搶救并送醫(yī)院29例(35.37%)。行心電圖檢查的有51例(62.20%)，行胸外按壓 23例(28.05%)，行人工呼吸6例(7.32%)，氣管插管 2例(2.44%)，心電監(jiān)護(hù)8例(9.76%)，SpO2檢查 9 例(10.98%)，電擊除顫 4 例(4.88%)。

2.6 院前死亡原因分類

表3 82例院前死亡病例原因分類

2.7 轉(zhuǎn)送醫(yī)院

29例轉(zhuǎn)送至附近醫(yī)院的病例中，送至南翔醫(yī)院27例(93.1%)，送至長(zhǎng)征醫(yī)院 1例(3.45%)，送至同濟(jì)醫(yī)院1例(3.45%)。

3 討論

院前死亡是指患者在未來(lái)得及到達(dá)醫(yī)院就診前，由于各種原因引起的突發(fā)呼吸、心跳驟?；蚨虝r(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生的死亡。本組院前死亡病死率為2.03%，略低于梁實(shí)等[1]報(bào)道深圳的2.37%，明顯低于林峰等[2]報(bào)道贛州市的5.03%。院前死亡男女之比為2.57:1，高于陳達(dá)等[3]報(bào)道齊齊哈爾市的1.27:1和曾量波等[4]報(bào)道廣州的1.4:1，可能與本區(qū)域男性外出打工的人數(shù)多、所承擔(dān)的工作多、暴露機(jī)會(huì)多、交通法規(guī)意識(shí)淡漠和酗酒斗毆等因素有關(guān)，因此對(duì)男性的保護(hù)也是一個(gè)值得研究的課題。

院前急救病歷雖做到了每位急救病人必有病例，但由于一些特殊情況如無(wú)主病人、無(wú)目擊者在場(chǎng)或病人家屬未提供確切病史等，無(wú)法收集死亡相關(guān)信息，同時(shí)也存在對(duì)病歷記錄主觀重視不夠的現(xiàn)象。故仍有24例院前死亡無(wú)法進(jìn)行原因分類，在一定程度上影響了急救工作的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，因此，要重視病歷書(shū)寫(xiě)工作，如能實(shí)現(xiàn)急救病歷電子化并全市聯(lián)網(wǎng)，將有利于實(shí)時(shí)檢查急救工作，有利于急救工作規(guī)范操作、質(zhì)量控制和救治水平的提高。

82例死亡病例中年齡段70歲以上的占25.61%，與曾量波等[4]報(bào)道廣州70歲以上的為41.62%有較大差異，但排位都是第一位的。我國(guó)已開(kāi)始進(jìn)入老年社會(huì)，老年人心腦血管等疾病發(fā)生比例會(huì)隨之增多。應(yīng)根據(jù)老年人的特點(diǎn)，加強(qiáng)有針對(duì)性的預(yù)防保健工作。

從院前死亡時(shí)間分布來(lái)看，高峰時(shí)間段為9~12點(diǎn)、6~9點(diǎn)、18~21點(diǎn)，正是上下班時(shí)間人車流量大，開(kāi)夜車駕駛員早晨疲勞反應(yīng)慢及酒后駕駛等，加之郊區(qū)車速相對(duì)較快，人群交通安全意識(shí)淡漠，施工不注意安全保護(hù)等，都是引發(fā)傷亡的原因；此外老年人生活不規(guī)律、勞累、激動(dòng)、飲酒、不重視原發(fā)病的治療等也是誘發(fā)猝死的原因。因此，對(duì)上下班時(shí)間道路交通、施工場(chǎng)所等地加強(qiáng)控制及加強(qiáng)對(duì)老年人猝死的預(yù)防也是降低死亡率的重要保證。

對(duì)創(chuàng)傷患者而言，傷后1小時(shí)既是嚴(yán)重的死亡高峰期，亦是”黃金搶救時(shí)間”[5]；而該1小時(shí)的前10min 又是決定性的時(shí)間，被稱為”白金 10min”[6]；82例院前死亡病例的平均院前反應(yīng)時(shí)間雖在10min之內(nèi)，但可能由于患者從受傷或發(fā)病到呼救的時(shí)間較長(zhǎng)，待急救人員趕到時(shí)大多錯(cuò)過(guò)了”白金”急救時(shí)間。由此可見(jiàn)，盡量縮短呼救時(shí)間和院前反應(yīng)時(shí)間，把院前急救的救命措施控制在”白金”時(shí)間內(nèi)，確定性的治療限制在“黃金”時(shí)間內(nèi)，有助于降低院前死亡率。

急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已死亡53例(64.63%)，與梁實(shí)等報(bào)道深圳的62.90%[1]相近，考慮到轉(zhuǎn)送到醫(yī)院的29例中有的實(shí)際已死亡或當(dāng)時(shí)不能確定，急救人員抱著不放棄的信念在施救，所以估計(jì)實(shí)際到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)死亡的百分比可能會(huì)更高一些。行心電圖檢查的有51例(62.20%)，按規(guī)范要求對(duì)每位死亡病例均需做心電圖，一份交警察，一份粘貼在病歷上備案，沒(méi)有做的都是在搶救中來(lái)不及做直接送醫(yī)院后再做。本組院前氣管插管2例，在實(shí)際工作中，我們體會(huì)因條件所限在氣管插管不能完全在現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)的情況下，用球囊面罩給氧比徒手人工呼吸有效，可以保證通氣的穩(wěn)定性，同時(shí)也避免了因氣管插不進(jìn)而可能導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，此外，還避免了因氣管插管耽誤了運(yùn)送時(shí)間?；êＣ鞯纫舱J(rèn)為，在搶救復(fù)蘇心性猝死患者，特別是在院外醫(yī)護(hù)人員有限的條件下，應(yīng)在保證呼吸道通暢情況下，堅(jiān)持不懈、不停頓地進(jìn)行心臟體外按壓，輔以電除顫及復(fù)蘇藥物，而不應(yīng)試圖氣管插管而中止按壓[7]。

本組猝死占死亡原因的第一位(25.61%)，較呂桂榮報(bào)道北京的39.5%[8]為低，考慮到本組有29.27%的死亡病例原因不明，其中應(yīng)有猝死病例，所以猝死的實(shí)際發(fā)生率應(yīng)較統(tǒng)計(jì)數(shù)為高。猝死的臨床特征主要是突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嘆息樣呼吸或呼吸停止。王佩燕報(bào)道，心臟性猝死占全部猝死病例的80.0%[9]，猝死發(fā)生前可伴有胸痛、氣急，也可毫無(wú)征兆。一旦發(fā)生猝死先兆，應(yīng)立即給予現(xiàn)場(chǎng)急救。孫洪濤等統(tǒng)計(jì)，猝死患者院內(nèi)復(fù)蘇成功率可有21.6%[10]，而院外猝死患者復(fù)蘇成功率僅為1.3%，究其原因主要有：院內(nèi)猝死都有目擊者，復(fù)蘇搶救都有專業(yè)急救醫(yī)師按急救復(fù)蘇指南的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行；而院外猝死者現(xiàn)場(chǎng)目擊者很少，施救人員缺少急救知識(shí)。2008年10月4日曾有一例急救病人，無(wú)明顯誘因下突發(fā)呼吸心跳停止，后追問(wèn)病史，有多年肺心病、肺氣腫病史，并在家氧療，由于家屬呼救及時(shí)，早晨7:26接到出車指令，急救人員7:30到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，邊救邊送，予胸外按壓、面罩給氧、心電監(jiān)護(hù)等搶救措施并在5min內(nèi)將急救病人送入南翔醫(yī)院急診科，復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。所以對(duì)院外猝死，雖然復(fù)蘇成功率低，但只要從目擊者都到急救體系的三個(gè)環(huán)節(jié)(院前-急診科-ICU)都能高效地發(fā)揮自己的作用，救治成功率還是可以提高的。

由此可見(jiàn)，普及全民急救知識(shí)，提高最初目擊者的反應(yīng)能力和初級(jí)CPR、縮短現(xiàn)場(chǎng)急救黃金時(shí)間是非常重要的。如何加強(qiáng)和提高院前急救人員急救能力、質(zhì)量和技術(shù)水平，使危重患者能夠得到及時(shí)合理的救治對(duì)提高搶救成功率、降低死亡率和傷殘率都有十分重要的意義。

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