CVVHD治療急性重癥胰腺炎合并MODS的臨床分析

唐 鋒，鄭艷平，王湄川

（長沙市第四醫(yī)院，湖南長沙 410006）

急性重癥胰腺炎是臨床上常見的急危重癥，病情進(jìn)展快。合并感染、多器官功能障礙綜合征者，死亡率幾達(dá)100%[1]。我院治療SAP的方法經(jīng)歷早期手術(shù)為主，綜合治療為主，綜合治療加CVVHD三個(gè)階段。作者總結(jié)了我院2004年1月～2009年12月期間82例SAP合并MODS患者在綜合治療的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行CVVHD治療取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例SAP合并MODS中，男65例，女17例。年齡19歲～69歲，平均46.5歲。所有病例均經(jīng)螺旋CT證實(shí)胰腺組織有不同程度的壞死。SAP、MODS診斷符合吳在德、吳肇漢主編《外科學(xué)》第7版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中并發(fā)急性炎癥反應(yīng)綜合征82例，休克82例，急性腎功能不全51例，合并急性肺損傷（acute lung injury，ALI）或急性呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）39 例，急性心力衰竭6例，上消化道出血22例，DIC8例，胰性腦病3例。兩個(gè)器官衰竭71例，三個(gè)器官衰竭8例，四個(gè)器官衰竭3例。SAP原因：膽源性72例，酗酒5例，暴飲暴食3例，原因不明2例。

1.2 綜合治療方法

入院后所有病人轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。予禁食、胃腸減壓、解痙、止痛。在CVP監(jiān)測下充分液體復(fù)蘇抗休克，維持水電解質(zhì)酸堿等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。常規(guī)應(yīng)用第3代頭孢類抗生素預(yù)防感染，奧美啦唑、生長抑素、生長激素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抑制消化液分泌，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，調(diào)節(jié)免疫。必要時(shí)烏司他丁清除氧自由基，保護(hù)器官[1]。有ALI或ARDS者，予氣管切開，機(jī)械通氣。急診膽道手術(shù)7例。

1.3 CVVHD治療方法

在綜合治療基礎(chǔ)上，82例均經(jīng)右側(cè)股靜脈插管，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式。血流量：125mL～150mL/min,應(yīng)用德國生產(chǎn)的AQUARIUS自動(dòng)液體平衡監(jiān)測器（CRRT血液濾過機(jī)），美國生產(chǎn)百特HF1200血濾器，面積1.25m2。采用后置換，置換液及超濾液按需要調(diào)節(jié)，低分子肝素抗凝或無肝素濾過。每次CVVHD時(shí)間12 h，連續(xù)4d。確定SAP、MODS診斷后轉(zhuǎn)入ICU立即CVVHD治療。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

1.4.1 CVVHD 治療前、后每小時(shí)觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓、神志、腹部體征、尿量等。

1.4.2 CVVHD治療前及CVVHD治療后取血查肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)?、肌酸激酶同工酶（CKMB）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）等。

1.4.3 CVVHD治療前后APACHEⅡ評(píng)分，判斷患者整體病情變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得結(jié)果用mean±SD表示，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 生化資料、APACHEⅡ評(píng)分比較

由表1顯示，CVVHD治療后APACHEⅡ評(píng)分及生化指標(biāo)與CVVHD治療前后比較有顯著性差異(P＜0.01)。

表1 CVVHD治療前與CVVHD治療后生化資料、APACHEⅡ評(píng)分比較（mean±SD）

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸 82例患者，治愈49例，治愈率59.75%；院內(nèi)死亡24例，9例CVVHD治療后放棄治療，院外死亡。

2.3 CVVHD起始和治療時(shí)間 從發(fā)病到開始CVVHD 治療平均時(shí)間 T 為：5.0±2.5（2.5～8）天。 其中，49例治愈患者發(fā)病到CVVHD治療平均時(shí)間t1（4.5±0.5）天，院內(nèi)死亡24例患者從發(fā)病到開始CVVHD治療平均時(shí)間t2(5.0±0.5)天。兩組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有非常顯著意義（P＜0.01，t=8.032）。CVVHD 治療時(shí)間 12小時(shí)/日次，連續(xù)4天，共48h。

2.4 臨床表現(xiàn)的變化 CVVHD治療過程中，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。所有患者經(jīng)CVVHD治療1～2次后臨床癥狀均有不同程度改善，尿量增加。

3 討論

MODS是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)相繼出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征[3]。SAP常在早期并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）和 MODS 而導(dǎo)致死亡[4]。炎癥介質(zhì)失控釋放，促炎-抗炎介質(zhì)平衡紊亂是SIRS、MODS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[3]。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）如CVVHD通過對(duì)流及吸附降低炎癥介質(zhì)峰濃度，使促炎和抗炎介質(zhì)恢復(fù)平衡；有效糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。有助于減少SIRS，改善心、肺、腎等器官功能，逆轉(zhuǎn)MODS。目前已有不少臨床研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過 （continuous ven-venous hemofiltration，CVVH）用于治療SAP可有效清除體內(nèi)TNF-α、IL-6、α-干擾素等炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，從而阻斷SIRS；清除內(nèi)毒素、改善氧合和組織氧代謝；維持水電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)功能，維持腎功能，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[5]。Chen等的臨床研究顯示：在應(yīng)用CVVH治療時(shí)患者的血流動(dòng)力學(xué)和平均動(dòng)脈壓都很平穩(wěn)，治療后APACHEⅡ評(píng)分得以顯著改善[6]。Yan等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高流量的CVVH可以減少急性胰腺炎相關(guān)性肺損傷與肺水腫的嚴(yán)重性，改善全身血流動(dòng)力學(xué)，減少血漿細(xì)胞因子的濃縮，降低了外周血單核細(xì)胞中NF-κB的活性，從而使動(dòng)脈氧合作用和肺功能得到改善[7]。熊建瓊等臨床研究提示，CVVH治療后血BUN、SCr明顯降低，血漿TNF-a、IL-1、IL-8水平顯著下降。CVVH治療能明顯提高M(jìn)ODS患者生存率，降低死亡率[8]。從而確定CBP防治MODS有以下主要作用：①有效地清除循環(huán)血液中炎癥介質(zhì)；②通過消除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞的攝氧能力，從而改善組織對(duì)氧的利用；③調(diào)整水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡，清除有害的代謝產(chǎn)物；④由腸外輸入營養(yǎng)并排出過多的水分；⑤通過CBP和內(nèi)毒素吸附柱直接血液灌注可清除內(nèi)毒素。CBP尤其適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，是當(dāng)今治療危重患者的主要措施之一，其價(jià)值與機(jī)械通氣和腸道外營養(yǎng)同樣重要[3]。本文82例中49例治愈患者發(fā)病到CVVHD治療平均時(shí)間 （4.5±0.5）天，院內(nèi)死亡24例患者從發(fā)病到開始CVVHD治療平均時(shí)間為5.0±0.5天。兩組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有非常顯著意義（P＜0.01，t=8.032）。支持早期連續(xù)地行CVVH治療，更有利于改善SAP患者的預(yù)后[9]。目前，國內(nèi)外比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為：只要SAP診斷成立，應(yīng)爭取2～3天內(nèi)進(jìn)行CVVH治療，可顯著改善病情，改善受累的臟器功能，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥。本文資料顯示：APACHEⅡ評(píng)分，血液生化指標(biāo)血 K+、 血 Cr、BUN、ALT、AST、CKMB、hs-CRP、HCO-3、PaO2等指標(biāo)在CVVHD治療前后比較，有顯著性差異（P＜0.01）。說明CVVHD能明顯改善SAP、MODS的臨床癥狀，逆轉(zhuǎn)臟器的繼發(fā)性功能障礙，提高治愈率。本組資料治愈率59.75%，考慮到9例患者放棄治療，CVVHD治療方法的治愈率較之綜合治療治愈率50%左右有明顯提高。

[1]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,2129-2135.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.577-581.

[3]金惠銘,王建枝.病理生理學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.172-177.

[4]Zhu AJ,Shi JS,Sun XJ.Organ failure associated with severe acute pancreatits[J].World J Gastroenterol2003,9:2570-2573.[5]Jiang Hl,Xue WJ,Li DQ,et al.Influence of continuous venvenous hemofiltration on the course of acute pancreatitis[J].World Gastroenterol,2005,11:4815-4821.

[6]Chen ZH,Liu ZH,Yu C,et al.Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis:improved by continuous blood purification therapy[J].Int J Artif organs,2007,30:393-400.

[7]Yan XW,Li WQ,Wang H,et al.Effects of high-volume continuous hemofiltration on experimental pancreatitis associated lung injury in pigs[J].Int J Artif organs,2006,29:293-302.

[8]熊建瓊,鄧朝霞,謝先會(huì),等.連續(xù)性血液凈化治療在多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用 [J].重慶醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(3):250-251.

[9]沈青,甘華,杜曉剛,等.應(yīng)用連續(xù)性血液濾過治療急性重癥胰腺炎[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志,2002,31(12):1222.