產(chǎn)后抑郁癥的綜合性心理干預及療效評價

黎學華，謝震淵

（湖南師范大學校醫(yī)院，湖南長沙 410600）

產(chǎn)后抑郁癥最初是由Pitt在1968年首次提出，是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)的抑郁癥[1]。多在產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，產(chǎn)后4～6周癥狀明顯，產(chǎn)婦多表現(xiàn)為：心情壓抑、沮喪、感情淡漠、不愿意與人交流，甚至與丈夫也會產(chǎn)生隔閡。有的產(chǎn)婦還可表現(xiàn)為對生活、對家庭缺乏信心，主動性下降，流露出對生活的厭倦，平時對事物反應遲鈍、注意力不集中、食欲、性欲均明顯減退。對自身和嬰兒健康過度擔憂，失去生活自理和照顧自己嬰兒的能力，有時會陷入錯亂和嗜睡狀態(tài)。產(chǎn)后抑郁癥患者可伴頭暈、頭痛、胃部不適、心率加快、呼吸增加等癥狀，甚至有的產(chǎn)婦有思維障礙、迫害妄想、甚至出現(xiàn)傷嬰或自殺行為。這不僅影響產(chǎn)婦及嬰兒身心健康，而且影響到婚姻、家庭和社會。本文將綜合性心理干預作為一種非藥物輔助治療方法，應用于產(chǎn)后抑郁癥患者并取得一定的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

來源于2008年1月～2009年12月期間，在湘雅附三醫(yī)院、長沙市四醫(yī)院、湖南師大醫(yī)院等部分住院和門診進行產(chǎn)后檢查的產(chǎn)婦共365例，年齡為22～41歲；經(jīng)解釋后，所有問卷由產(chǎn)婦于產(chǎn)后1周至6周內(nèi)獨立完成，部分調(diào)查在產(chǎn)婦出院時填寫，部分于產(chǎn)后4～6周在醫(yī)院門診作產(chǎn)后檢查時填寫。診斷標準采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale.EPDS)EPDS≥13分，且符合DSM-IV產(chǎn)后抑郁癥診斷標準的患者。

1.2 研究方法

確定EPDS≥13分且符合DSM-IV產(chǎn)后抑郁癥診斷標準的患者42人，調(diào)查患病率為11.5%(42/365)，分別向42例患者介紹產(chǎn)褥期抑郁癥的危害及影響和藥物治療的利弊，遵循自愿的原則，將病例分為兩組研究，每組各21例。一組為治療組，采用綜合性心理治療，包括認知療法、支持療法、行為療法、音樂療法等；一組為對對照組，無任何治療措施。兩組分別在綜合性心理干預前后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清雌二醇和孕酮；用EPDS量表評分進行比較，兩組患者一般資料見表1，兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。

表1 干預組和對照組一般資料比較（mean±SD）

1.3 綜合性心理干預步驟

1.3.1 建立干預計劃

針對患者異常心理行為和原因進行干預，既提高患者的應激水平，又減輕患者的負性情緒，具體采用 “診斷評估-確定問題-制定計劃-實施干預-追蹤觀察-效果評價”的程序進行。針對不同的家庭情況、文化水平、心理特點給患者每周1～2次的心理干預；電話預約、門診和上門進行。采取個體與團體兩種形式并用的方法，直至問題解決為止。

1.3.2 實施綜合性心理干預

1.3.2.1 認知療法--產(chǎn)褥期健康教育

針對患者的臨床心理狀態(tài)，介紹有關(guān)的疾病知識，使其消除錯誤認知，增強治療主動性，形成良好心態(tài)，可分為兩步進行。第一步，進行健康教育。針對不同家庭情況、文化水平、心理特點等詳細解答患者提出的問題，利用圖譜、多媒體講授產(chǎn)后抑郁癥的知識，介紹產(chǎn)褥期知識，科學育兒，指導母乳喂養(yǎng)，使其順利實行角色的轉(zhuǎn)換，并在思想上、技能上安全地過渡好這一階段；采用小組形式(2～4人)進行講座，允許患者討論、提問，增加醫(yī)患交流溝通，幫助患者正確體驗情緒，提高其自信心，小組之間可相互交流體會及經(jīng)驗，可在醫(yī)院診室或在有條件的患者家里進行；每次60～90min，開始1個月每周一次，以后每2周一次，反復循環(huán)式講座共3月，并鼓勵患者和家屬共同參與。第二步，對某些較重的產(chǎn)后抑郁癥患者進行“一對一”輔導，幫助患者識別負性思維并糾正代之以現(xiàn)實合理的思維。使其樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。針對患者情況酌情約定時間。

1.3.2.2 支持性心理療法

主要通過聆聽、詢問、交談、勸慰、疏導，鼓勵、建立良好的醫(yī)患關(guān)系使其積極配合，幫助產(chǎn)婦認同角色，根據(jù)家庭經(jīng)濟情況，家庭成員間的互動模式，采用適當?shù)姆绞桨参?、鼓勵病人，使其感到溫暖，對母親的角色予以肯定、支持、表揚、提高患者的自信心[1]。具體操作如下：

第一步：耐心傾聽；病人資料盡可能收集齊全，尤其不能忽視與發(fā)病有關(guān)的各種因素，如生活時間，人際關(guān)系，個性特點等。第二步：進行支持性會談；會談最好一對一，清楚病人顧慮分析并解釋，鼓勵和指導；幫助病人糾正對挫折的認知，調(diào)整對挫折的感受，以改變態(tài)度，用合理的方式去處理困難；幫助病人認識自己尚未發(fā)揮或已被自己低估了的能力，使這些能力能充分發(fā)揮出來。第三步：調(diào)動家庭成員的支持；鼓勵患者多與家人溝通，如實表達內(nèi)心需求，建議丈夫陪伴妻子照顧嬰兒，減少負性刺激；因家庭成員的情感支持和物質(zhì)支持，可提高產(chǎn)婦自尊，對產(chǎn)褥期的緊張和壓力起到很好的緩沖。支持治療每次一般以45～60min為宜，不宜太長。每周1～2次為宜，整個療程長短依病情而定。

1.3.2.3 行為療法

目的是為了改變患者的不良生活習慣，每個患者根據(jù)個別差異在治療者的幫助下設(shè)計每周的運動鍛煉計劃，根據(jù)自身身體狀況建立每日活動安排表。以小時為單位記下每天的活動，并鼓勵產(chǎn)婦堅持寫育兒日記，記下孩子成長的過程。將運動鍛煉和記錄育兒體驗逐漸溶入到患者日常生活中，使之變?yōu)樾袨榱晳T。

1.3.2.4 音樂療法

音樂能舒緩和轉(zhuǎn)移緊張情緒，愉悅心情，促進母嬰身心健康。故要求患者在清晨醒后，取舒適體位多聽歡快、活潑流暢、節(jié)奏感強、旋律優(yōu)美的民間樂曲、古典音樂、輕音樂和世界名曲等。要求患者每天堅持 3～4 次，每次 30～60min。

1.4 統(tǒng)計方法

所有資料采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計；數(shù)據(jù)用t檢驗、χ2檢驗進行分析，P＜0.05認為有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前兩組血清雌二醇、孕酮比較

由表2可見，干預組與對照組其產(chǎn)前雌二醇、孕酮均呈高水平狀態(tài)，其因與妊娠期胎盤不斷的產(chǎn)生雌二醇、孕酮等激素進入母體血液內(nèi)所致，產(chǎn)前達最高值，兩組對比無差異。

2.2 產(chǎn)后1周兩組血清雌二醇、孕酮及EPDS評分比較

表2 產(chǎn)前兩組雌二醇和孕酮比較（mean±SD）

兩組在產(chǎn)后雌激素及孕酮水平與產(chǎn)前相比迅速下降，部分產(chǎn)后抑郁癥患者開始出現(xiàn)癥狀，EPDS平均評分高于正常；但兩組對比無顯著差別。表3反映了產(chǎn)后1周，雌二醇、孕酮顯著低于產(chǎn)前。因隨著胎盤的娩出，體內(nèi)雌二醇、孕酮的供應撤退性迅速降低。許多研究證明，這種激素的降低是產(chǎn)后抑郁癥的生物學因素。此階段為產(chǎn)后抑郁癥患者的早期預防、評估、確定和制定計劃最佳時期，但易被忽視而發(fā)展；故臨床預防應重點關(guān)注此時期。

表3 產(chǎn)后1～2周兩組雌二醇、孕酮及EPDS比較（mean±SD）

2.3 產(chǎn)后6周兩組雌二醇、孕酮及EPDS比較

產(chǎn)后6周，此階段雌二醇和孕酮進一步降低，EPDS指數(shù)明顯升高，其患者的癥狀已逐漸明顯，但干預組較早進行干預治療，能在短時期內(nèi)初步顯現(xiàn)出效果；干預組其雌激素與孕酮、EPDS在心理干預至產(chǎn)后6周與對照組相比有顯著性差別 (P＜0.05)，結(jié)果見表4。

表4 產(chǎn)后6周兩組雌二醇、孕酮及EPDS比較（mean±SD）

2.4 產(chǎn)后6個月兩組雌二醇、孕酮及EPDS比較

經(jīng)臨床觀察兩組患者產(chǎn)后性激素水平下降至回升恢復時間，干預組介入綜合性心理治療6個月后激素水平回升較快，且EPDS評分效果明顯，兩組相比有較大的差別；見表5。

表3 產(chǎn)后1～2周兩組雌二醇、孕酮及EPDS比較（mean±SD）

3 討論

國外較早的報道產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率3.5-33%[2]，我國對產(chǎn)后抑郁癥研究較多但不完善，本次調(diào)查其發(fā)病率為11.5%；與彭濤報道的11.4%[3]和苗汝娟11.3%[4]接近，但低于采用相同工具(EPDS)、相同時間(產(chǎn)后 7~42 天)張榮連[5]報道 15.01%(130/860 例)。本研究顯示，隨年齡增大產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率增高，因年齡越高機體條件相對較差，妊娠并發(fā)癥也相對增加，也容易增加抑郁癥的易感性[6]。婦女分娩前后其內(nèi)分泌發(fā)生急劇變化。妊娠后期體內(nèi)雌孕激素顯著增高，分娩前達到最高值。分娩后隨著胎盤的娩出，這些激素迅速降低至基礎(chǔ)水平，這種低性激素狀態(tài)可影響體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌異常[7]。本研究中從兩組產(chǎn)婦分娩前后雌二醇和孕酮的分析顯示，分娩后雌二醇和孕酮迅速降低，這種低雌激素和孕酮狀態(tài)是產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病原因之一，因而與張書芹[7]、Harris[8]、劉蘭芳[9]等人的研究結(jié)果一致，故測定產(chǎn)后抑郁癥婦女血液中雌激素濃度變化、適當提高體內(nèi)雌激素水平，將有助于產(chǎn)后抑郁癥的診治。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，人是一個生物-心理-社會的有機體。生物因素與心理社會因素之間相互聯(lián)系相互影響。通過心理干預能使產(chǎn)后抑郁癥患者提高心理衛(wèi)生水平，其治療依存性也大大提高。因此，在產(chǎn)后抑郁癥治療中應給予及時有效的心理干預。本研究將心理支持及行為療法引進到患者的日常中，有益于正性強化患者的生活方式；且通過運動可激活機體內(nèi)自身調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，從而使雌激素和孕酮得到回升，抑郁癥狀得到改善。此次結(jié)果表明綜合性心理干預對產(chǎn)后抑郁癥有肯定的治療作用；可以作為第一線的治療。隨著心理醫(yī)學的發(fā)展，心理干預已是現(xiàn)代醫(yī)學的一種最安全有效的治療方法之一。

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