髖臼后壁骨折臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療

李亞峰,杜文延

(佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,黑龍江 佳木斯 154003)

本研究對我院 2007— 02～ 2009— 02收治的 20例髖臼后壁骨折患者作回顧性分析。此組患者采用術(shù)前計(jì)劃、解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能練習(xí)的治療方法,經(jīng)隨訪均獲得滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例髖臼后壁骨折患者 ,男 15例,女 5例;年齡 16～ 72歲,平均43歲;左側(cè)9例,右側(cè)11例;按致傷原因分:高出墜落4例、交通事故 14例、砸傷 2例;伴股骨頭后脫位 8例、伴坐骨神經(jīng)損傷 5例;參照 Tile髖臼后壁骨折分型[1]:A1-1型 5例、A1-2型 12例、A1-3型 3例;傷后就診最短時(shí)間 0.5h,最長 48h。

1.2 治療方法

6例伴坐骨神經(jīng)損傷患者給予脫水和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療0～2d后行手術(shù)治療,8例伴股骨頭后脫位患者給予皮牽引復(fù)位 5～ 7d后行手術(shù)治療,其余 6例傷后 5～ 7d行手術(shù)治療。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素[2]。麻醉:硬膜外麻醉。手術(shù)入路:20例患者均采用 Kocher-Langenbeck入路。

1.2.1 髖臼壁拉力螺釘技術(shù)[3]

3例,均為 A1-1型。在骨折復(fù)位前,先將骨折塊翻轉(zhuǎn),由骨折面向外預(yù)先鉆滑動(dòng)孔,然后將后壁骨折塊復(fù)位,用克氏針或大復(fù)位巾鉗臨時(shí)固定,用鉆頭通過滑動(dòng)孔且平行于關(guān)節(jié)面鉆出對側(cè)的加壓孔,在后壁骨折塊上擰入1～ 2枚骨松質(zhì)螺釘。

1.2.2 髖臼壁拉力螺釘技術(shù)+后柱支持鋼板技術(shù)[3]

17例,先應(yīng)用髖臼壁拉力螺釘技術(shù)將大的后壁骨折復(fù)位,塊用 1～ 2枚螺釘固定,再將塑性合適的 3.5mm重建鋼板放置在坐骨結(jié)節(jié)至髂骨翼前半,在坐骨結(jié)節(jié)上擰入 2枚螺釘固定,另一端固定在髖臼上方的骨質(zhì)堅(jiān)硬處。其中A1-3型3例,先用骨膜剝離器將嵌壓的關(guān)節(jié)面撬起,與股骨頭軟骨關(guān)節(jié)面齊平,在撬起后遺留的空間內(nèi)植骨填實(shí),然后用螺釘和重建鋼板固定。

1.3 術(shù)后治療

患 者平臥 ;患肢稍外展 20°～ 30°,中立 位;術(shù)后 24～ 72h根據(jù)傷口條件使用抗生素;坐骨神經(jīng)損傷患者給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物;3～6d后行主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合功能練習(xí);股骨頭后脫位患者行皮牽引6周。骨折愈合情況每月進(jìn)行放射學(xué)檢查,通常8～ 12周,視骨折和 X線表現(xiàn)決定下床時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評價(jià)結(jié)果

20例患者術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為 6～ 24個(gè)月,平均 17個(gè)月。用 Matte X線標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷骨折復(fù)位情況:解剖復(fù)位(最大移位 0～ 1mm)16例,滿意復(fù)位 (最大移位 1～ 3mm)4例。用改良d’Aubigne和Postel髖關(guān)節(jié)評分評定臨床結(jié)果(18=優(yōu)、15～ 17=良、13～ 14=可、 ＜13=差 ):優(yōu) 13例,良 5例,可2例,優(yōu)良率90%。將 A1-1型、A1-2型、A1-3型的臨床結(jié)果評分后用 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)[5],結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說明三型骨折的臨床療效不同。

表1 分型與臨床療效(例)

2.2 并發(fā)癥

髖臼后壁骨折并發(fā)癥處理的好壞是其治療成敗的關(guān)鍵,此組病例的并發(fā)癥類型及其所占比例:傷口感染1例,5%;坐骨神經(jīng)損傷 1例,5%;股骨頭壞死 1例,5%;異位骨化 2例,10%;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 1例,5%。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

髖臼后壁骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很關(guān)鍵,一般不倉促手術(shù)。手術(shù)前應(yīng)對患者作出客觀評估[6]:患者心、肺、肝、腎功能的檢查;各項(xiàng)生化指標(biāo)的檢查;X線的評估等,仔細(xì)分析,選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。一般1周左右,最遲不要3周。但伴股骨頭后脫位難以復(fù)位和坐骨神經(jīng)損傷時(shí)要急診手術(shù)。

3.2 手術(shù)方法

髖臼后壁骨折通過堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,患者能夠早期活動(dòng),減少髖關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生,減少長期臥床引起的肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。手術(shù)入路為 Kocher-Langenbeck入路,其失血量少 ,Matta(1996)組[7]:平均900mL,本組平均 650mL;手術(shù)時(shí)間短,Helfe(1994)組[8]:平均 4.8h,本組平均 3.5h;感 染率低 ,Mayo(1994)組[9]為 0,本組5%。手術(shù)治療方法有:①髖臼后壁拉力螺釘技術(shù),適用于骨折塊較小的 A1-1型,運(yùn)用預(yù)鉆孔技術(shù)[10]在骨折塊上擰入 1～2枚螺釘。②髖臼后壁拉力螺釘技術(shù)+后柱支持鋼板技術(shù)。如果骨折塊較大或 A1-2型、A1-3型,單純用螺釘不夠穩(wěn)定,可用此技術(shù)固定骨折塊。

3.3 術(shù)后功能練習(xí)

早期功能練習(xí)能改善關(guān)節(jié)局部血液與關(guān)節(jié)液循環(huán),對防止關(guān)節(jié)堅(jiān)硬、黏連、促進(jìn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)都具有積極作用。被動(dòng)功能練習(xí)能減輕主動(dòng)練習(xí)對韌帶的再損傷,是早期較為理想的練習(xí)方法。中后期可采用物理治療配合針灸、按摩等傳統(tǒng)治療方法?；颊咄耆?fù)重需骨折完全愈合后 ,大約 12～ 14周。

[1] Tile M.Fractures of the pelvis and acetabulum.Second edition[M].Baltimore:Williams&wilkins,1995,224-248

[2] 劉沂主編.骨盆與髖臼骨折 [M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004,252

[3] 周東生主編.骨盆創(chuàng)傷學(xué) [M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2003,483-491

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[5] 孫振球主編.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,170-173

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