導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與分析

續(xù)桂俊

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與分析

續(xù)桂俊

留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染又稱導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染。導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管是臨床各科最普通且經(jīng)常應(yīng)用的一項(xiàng)基本操作,也是造成醫(yī)院內(nèi)感染的最常見原因之一[1]。尿路感染為重要的醫(yī)院內(nèi)感染,其中80%的感染與留置尿管有關(guān),為降低我院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率,院感科在2009年對(duì)全院所有泌尿道插管的病人進(jìn)行了目標(biāo)性監(jiān)測(cè),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 2009年1月—2009年12月住院期間接受過(guò)留置導(dǎo)尿病人307例,剔除放置導(dǎo)尿管前尿培養(yǎng)陽(yáng)性病人,其中男192例,女115例;年齡<60歲142例,≥60歲165例。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 病人均采用一次性二腔、三腔乳膠氣囊導(dǎo)尿管和一次性密閉引流袋。在插尿管前,將導(dǎo)尿管與引流袋連接成為無(wú)菌的密閉引流系統(tǒng);嚴(yán)格無(wú)菌操作置管。醫(yī)院感染管理科制定統(tǒng)一監(jiān)測(cè)表,在病人入院時(shí),由主管醫(yī)生開始填寫表格,內(nèi)容包括住院號(hào)、姓名、性別、年齡、出院日期、入院日期、診斷、基礎(chǔ)疾病、留置尿管及停止時(shí)間、膀胱沖洗及尿袋更換頻率、會(huì)陰護(hù)理頻率、感染時(shí)間、病原菌檢驗(yàn)結(jié)果等,病人出院時(shí)由科室院感監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)收集監(jiān)測(cè)表。醫(yī)院感染管理科專職人員每周2次或3次下科室,與主管醫(yī)生一起對(duì)上述資料進(jìn)行登記和完善,對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的病例,及時(shí)查找和分析感染發(fā)生的原因,及時(shí)給予干預(yù)措施。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 尿路感染臨床癥狀、尿常規(guī)、尿檢白細(xì)胞(男性≥5個(gè)/高倍視野,女性≥10個(gè)/高倍視野)、尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104 cfu/mL,革蘭陰性球菌濃度≥105 cfu/mL,判定為泌尿系統(tǒng)感染。

2 結(jié)果

255例病人在尿管留置期間共有18例病人發(fā)生菌尿癥,感染率為7.06%。而經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)干預(yù)的52例病人在尿管留置期間共有2例病人發(fā)生菌尿癥,感染率為3.85%。

2.1 不同年齡、性別及基礎(chǔ)疾病尿路感染發(fā)生率(見表1)

表1 不同年齡、性別及基礎(chǔ)疾病尿路感染發(fā)生率 例(%)

2.2 不同引流袋更換時(shí)間、膀胱沖洗、不同留置時(shí)間病人尿路感染發(fā)生率(見表2)

表2 不同引流袋更換時(shí)間、膀胱沖洗、不同留置時(shí)間病人尿路感染發(fā)生率 例(%)

3 討論

3.1 尿路感染的致病菌 有研究,大腸埃希氏桿菌是尿路感染的主要致病菌,占38%,其次為表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌等。值得注意的是銅綠假單胞菌、腸球菌也有很高的檢出率,而且這兩種病原菌有很強(qiáng)的耐藥性,治療難度較大,必須引起高度重視。還有2例發(fā)生真菌感染,主要原因?yàn)殚L(zhǎng)期預(yù)防性使用抗菌藥物,從而導(dǎo)致體內(nèi)菌群失調(diào),濫用抗生素再次向我們敲響警鐘。

3.2 尿路感染的原因分析及預(yù)防

3.2.1 破壞正常無(wú)菌環(huán)境 正常情況下泌尿系是一無(wú)菌環(huán)境,當(dāng)導(dǎo)尿管插入并留置時(shí),為細(xì)菌進(jìn)入泌尿系打開了一條通道,尿道外的細(xì)菌通過(guò)尿管逆行到膀胱以上的泌尿器官,且導(dǎo)尿管作為人體的異物,破壞了尿道的正常生理環(huán)境,破壞了膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御,影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的正常沖刷作用。在機(jī)體抵抗力低下或泌尿系內(nèi)環(huán)境改變時(shí),細(xì)菌容易繁殖生長(zhǎng)。護(hù)理人員在插尿管時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,嚴(yán)格消毒尿道口及其周圍,進(jìn)行尿管護(hù)理時(shí)操作要認(rèn)真,特別是固定尿管的左手必須保持無(wú)菌,同時(shí)要保證見尿后再插入尿道的尿管應(yīng)絕對(duì)無(wú)菌。避免污染導(dǎo)尿管可有效阻止插管時(shí)細(xì)菌侵入。

3.2.2 尿路感染的發(fā)生率與性別有關(guān) 女性病人明顯多于男性,這可能與女性尿道較短,且女性尿道周圍的病原菌定植率較高有關(guān)[2],對(duì)女性病人在施行留置導(dǎo)尿時(shí),更應(yīng)掌握導(dǎo)尿和留置尿管的適應(yīng)證,保持外陰部清潔,每天用碘伏消毒外陰,一定程度上可防止細(xì)菌從尿道處上行感染。

3.2.3 尿路感染的發(fā)生與基礎(chǔ)疾病有關(guān) 慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、嚴(yán)重胸腦外傷和心血管系統(tǒng)疾病病人在留置尿管期間容易發(fā)生菌尿癥,這些病人大多年老體弱,自身免疫功能低下,并常伴有其他疾病,病情較為嚴(yán)重和復(fù)雜,在侵入性醫(yī)療操作時(shí)很容易誘發(fā)外源性或內(nèi)源性感染;作為一組特殊的易感病人,在尿管留置期間必須密切關(guān)注尿管的無(wú)菌性和密閉性,保持引流尿液通暢,避免尿管/引流袋彎曲受壓,引流管和集尿袋的位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合,防止尿液反流,隨時(shí)注意觀察尿液顏色及尿量,一旦發(fā)生尿道口污染,應(yīng)進(jìn)行早期局部治療,防止細(xì)菌逆行感染[3]。

3.2.4 引流袋更換間隔時(shí)間 在本組研究中,每天1次與3 d 1次更換和菌尿發(fā)生率差異顯著(χ2=9.54,P<0.01)。頻繁更換引流袋只能造成密閉系統(tǒng)的開放,增加感染機(jī)會(huì)。因此,確保尿管、引流管連接處完全密閉是減少尿路感染的重要手段。本研究留置尿管7 d以上病人集尿管及引流袋內(nèi)出現(xiàn)不同程度的混濁或結(jié)晶現(xiàn)象。因此置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜,留置時(shí)間較長(zhǎng)者引流袋更換每周2次較為適宜,嚴(yán)格執(zhí)行密閉式引流,使菌尿發(fā)生時(shí)間推遲。

3.2.5 膀胱沖洗組菌尿發(fā)生率高于不沖洗組 生理鹽水250 mL+慶大霉素8×104U,每天2次進(jìn)行膀胱沖洗,菌尿發(fā)生率明顯高于不沖洗組,其原因:沖洗可損傷膀胱表面黏膜,使細(xì)胞脫落,破壞膀胱黏膜自身防御機(jī)制,黏膜受損或因化學(xué)性刺激增加了感染的機(jī)會(huì),造成化學(xué)性膀胱炎而加重尿路感染。由于集尿系統(tǒng)反復(fù)打開通過(guò)沖洗液、沖洗管和護(hù)士的手等途徑引起外源性感染。鐘秀玲等[4]認(rèn)為,膀胱沖洗中應(yīng)用抗生素?zé)o任何好處,反而會(huì)促使形成耐藥菌株。對(duì)留置導(dǎo)尿的病人,在病情許可情況下鼓勵(lì)多飲水,已達(dá)到多排尿而進(jìn)行生理性膀胱沖洗的目的,每日飲水不少于 1 500 mL～2 000 mL,平均尿量 50 mL/h左右。

3.2.6 留置尿管時(shí)間與菌尿發(fā)生率呈正相關(guān) 7 d菌尿率明顯高于4 d,長(zhǎng)期留置于膀胱內(nèi)的導(dǎo)尿管表面有適合細(xì)菌生長(zhǎng)的生物膜[5],易引起菌尿。引流袋下端排出口定時(shí)松動(dòng)放尿,也會(huì)污染引流袋。說(shuō)明菌尿隨著留置尿管時(shí)間的延長(zhǎng)而增加,且留置尿管時(shí)間越長(zhǎng),引起尿路感染的機(jī)會(huì)越高。應(yīng)樹立插入尿管就會(huì)引起感染的觀念,嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指證,不能用留置導(dǎo)尿解決尿失禁和記錄出入量問題。對(duì)已留置導(dǎo)尿的病人,注意訓(xùn)練自主排尿功能。采用個(gè)體化放尿方法,根據(jù)病人尿意和膀胱充盈來(lái)決定放尿時(shí)間,盡早恢復(fù)膀胱收縮功能,盡可能在8 d內(nèi)拔除尿管,有效預(yù)防尿路感染的發(fā)生。

綜上所述,導(dǎo)尿是引起尿路感染的主要因素,預(yù)防尿路感染的最好方法是嚴(yán)格無(wú)菌操作;嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指證;盡量不插管;留置尿管后要嚴(yán)格進(jìn)行尿管護(hù)理;不進(jìn)行膀胱沖洗,引流袋更換每周2次,盡量縮短留置時(shí)間;合理使用抗生素,使尿路感染的發(fā)生率降至最低水平。

[1] 劉兵,王嘉,李利華.導(dǎo)尿引起尿路感染的預(yù)防對(duì)策及研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1999,9(3):191.

[2] 申正義,田德英.醫(yī)院感染病學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2007:989-1005.

[3] 張建平.導(dǎo)尿及留置尿管病人泌尿系統(tǒng)感染的探討[J].家庭護(hù)士,2008,6(4C):1072.

[4] 鐘秀玲,程棣妍.現(xiàn)代醫(yī)院感染護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:170.

[5] 徐敏.留置導(dǎo)尿與醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(5):368.

(本文編輯 呂佩)

Targeted monitoring and analysis of patients with catheter-related urinary tract infection

Xu Guijun
(People's Hospital of Qingxu County Shanxi Provice,Shanxi 030400 China)

[目的]分析導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素,提出預(yù)防措施。[方法]采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法對(duì)2009年307例病人在住院期間接受過(guò)留置尿管病人的菌尿癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。[結(jié)果]監(jiān)測(cè)前菌尿癥感染率為7.06%,監(jiān)測(cè)干預(yù)后感染率為3.85%。尿路感染的發(fā)生率與性別有關(guān),女性病人明顯多于男性;更換引流袋的時(shí)間和病人的菌尿明顯相關(guān),3 d更換引流袋的菌尿發(fā)生率低于每天更換者(P<0.01);膀胱沖洗菌尿的發(fā)生率高于不沖洗組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);留置尿管的時(shí)間越久,菌尿的發(fā)生率越高(P<0.01);尿路感染的發(fā)生還與某些基礎(chǔ)疾病有關(guān)。[結(jié)論]嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證,嚴(yán)格無(wú)菌操作,留置尿管后不行膀胱沖洗,引流袋每周更換2次,縮短尿管留置時(shí)間,對(duì)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病病人采取監(jiān)控措施能降低尿路感染發(fā)生率。

導(dǎo)尿管;尿路感染;監(jiān)測(cè);干預(yù)

R471

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.21.031

1009-6493(2010)7C-1932-02

續(xù)桂俊(1970—),女,太原市清徐人,護(hù)士長(zhǎng),主管護(hù)師,本科,工作單位:030400,山西省清徐縣人民醫(yī)院。

2010-04-02)