肝癌術(shù)后高膽紅素血癥影響因素的分析1)

詹愛(ài)丁,莫新少

肝癌術(shù)后高膽紅素血癥影響因素的分析1)

詹愛(ài)丁,莫新少

1)為廣西研究生教育創(chuàng)新課題項(xiàng)目,編號(hào):2008105981002M 225。

高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)是指血清總膽紅素(TBiL)大于 25.6 μ mol/L、非結(jié)合膽紅素(IBiL)大于 17μ mol/L或者結(jié)合膽紅素(DBiL)大于 5.13 μ mol/L[1],是肝切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。膽紅素增高影響肝臟代謝功能,這類病人術(shù)后出現(xiàn)大量腹水、感染、肝衰竭甚至死亡等并發(fā)癥較多,嚴(yán)重影響術(shù)后肝功能恢復(fù),延長(zhǎng)住院時(shí)間。本研究通過(guò)回顧性分析我院2008年2月—2009年8月確診為肝細(xì)胞癌且行腫瘤切除術(shù)病人120例,探討術(shù)后引起高膽紅素血癥的影響因素,為防治與護(hù)理術(shù)后高膽紅素血癥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例病人,男 107例,女13例;年齡28歲～77歲(48.3歲±11.8歲);腫瘤直徑1.5 cm～20.0 cm(7.55 cm±4.33 cm)。合并中度以上肝硬化者76例;不規(guī)則肝切除88例,半肝切除32例。麻醉方式均為全身麻醉。術(shù)后病理診斷均為肝細(xì)胞癌。將120例肝癌病人中術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥30例(25%)作為觀察組,其余 90例(75%)膽紅素基本正常者作為對(duì)照組。

1.2 觀察指標(biāo) 病人性別、年齡、術(shù)前血清甲胎蛋白水平、術(shù)前膽紅素(TBiL、DBiL、IBiL)水平、Child-Pugh 分級(jí)、腸道準(zhǔn)備瀉藥、是否清潔灌腸、腫瘤最大直徑、有無(wú)包膜和門靜脈癌栓、病理性肝硬化、肝切除方式、肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量和總輸液量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理和分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 肝癌術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生率 本組7例術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭,其中1例死亡。120例肝癌病人中術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥30例(25%),其余90例(75%)膽紅素基本正常。

2.2 術(shù)后高膽紅素血癥影響因素的單因素分析 單因素分析顯示:術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)(P<0.01)、使用腸道準(zhǔn)備瀉藥(P<0.01)、術(shù)中輸血量(P<0.01)、術(shù)中總輸液量(P<0.01)、膽紅素水平(P<0.05)、腫瘤最大直徑(P<0.05)、包膜完整性(P<0.05)、手術(shù)時(shí)間(P<0.05)與術(shù)后高膽紅素血癥有密切關(guān)系,術(shù)前肝功能差、膽紅素水平高、使用不同的腸道準(zhǔn)備瀉藥、伴有腫瘤巨大、包膜不完整、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)中大量輸血輸液是術(shù)后高膽紅素血癥主要的影響因素,詳見(jiàn)表1。

表1 肝癌切除術(shù)后導(dǎo)致高膽紅素血癥的各因素單變量分析結(jié)果

2.3 術(shù)后高膽紅素血癥影響因素的多因素Logistic回歸分析根據(jù)單因素分析結(jié)果,將P≤0.05的因素做多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)、口服瀉藥磷酸鈉鹽、術(shù)前TBiL水平、術(shù)中輸血量與術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生情況呈正相關(guān);術(shù)前使用硫酸鎂或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)導(dǎo)瀉與術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生情況呈負(fù)相關(guān)。詳見(jiàn)表2。

表2 肝癌切除術(shù)后高膽紅素血癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)越差及TBiL水平高影響術(shù)后膽紅素水平 術(shù)前膽紅素水平是評(píng)價(jià)肝癌病人肝功能以及手術(shù)耐受情況的一個(gè)重要因素。Torzilli等[2]把術(shù)前總膽紅素水平作為肝癌病人能否行肝切除的重要指標(biāo)之一,高于34.2 μ mol/L認(rèn)為不能行肝葉或肝段切除術(shù)。本組結(jié)果顯示,無(wú)論是單因素還是多因素回歸分析,Child-Pugh分級(jí)與術(shù)前膽紅素,特別是術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)與術(shù)后膽紅素水平的關(guān)系都非常密切,其術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥的風(fēng)險(xiǎn)比(OR=14.964)最高,這與耿小平等[3]的研究結(jié)果一致。術(shù)前肝功能越差,其術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥的幾率可能也越大。

3.2 術(shù)前使用硫酸鎂或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)導(dǎo)瀉可以降低術(shù)后膽紅素水平 術(shù)前通過(guò)全腸道自上而下的導(dǎo)瀉,促進(jìn)膽紅素從腸道排出,減少膽紅素的腸肝循環(huán),減少膽紅素重吸收,有利于改善術(shù)后血清膽紅素水平。但是各種瀉藥導(dǎo)瀉的機(jī)制與效果不同:鎂鹽通過(guò)刺激十二指腸,使之分泌膽囊收縮素而促進(jìn)小腸和結(jié)腸的黏液分泌和蠕動(dòng),其導(dǎo)瀉、作用強(qiáng)而快,病人能在短時(shí)間內(nèi)排出大量稀便和水樣便,起到導(dǎo)瀉、利膽的雙重作用,其作用原理非常符合膽道疾病病人術(shù)前腸道準(zhǔn)備[4]。本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散通過(guò)溶液自身重力作用刺激小腸蠕動(dòng),并可軟化糞便,另外復(fù)方聚乙二醇的大分子潤(rùn)滑性較強(qiáng),可促進(jìn)排便,是目前最優(yōu)越的腸道準(zhǔn)備方法之一[5]。本研究發(fā)現(xiàn):復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兩盒藥,給藥時(shí)間分下午與晚上兩次,瀉藥作用于腸道的時(shí)間增加,腹瀉次數(shù)也增加,對(duì)膽紅素腸肝循環(huán)的影響也增加,故能起到導(dǎo)瀉、降膽的作用,此作用有待于進(jìn)一步的考證。乳果糖口服溶液的主要成分是乳果糖,進(jìn)入胃、小腸消化系統(tǒng)不被吸收,在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成有機(jī)酸,導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值下降,并通過(guò)保留水分增加糞便體積從而刺激結(jié)腸蠕動(dòng),保持大便通暢,緩解便秘,同時(shí)恢復(fù)結(jié)腸的生理節(jié)律[6]。乳果糖還可促進(jìn)糖分解菌的繁殖,從而抑制蛋白分解菌的生長(zhǎng),減少了內(nèi)毒素的產(chǎn)生,降低血中氨的含量。并且能夠終止膽紅素的腸肝循環(huán)起到促進(jìn)退黃作用[7]。然而在本次研究中發(fā)現(xiàn),乳果糖作用緩慢,服藥后排便次數(shù)90%在3次以下,與周麗平等[8]的報(bào)道一致。本研究也證實(shí)了術(shù)前使用1次乳果糖行腸道準(zhǔn)備尚未達(dá)到降低膽紅素的作用。還顯示磷酸鈉鹽口服液也尚未達(dá)到降低膽紅素的作用,其原因有待于進(jìn)一步的研究。

3.3 術(shù)中輸血量的增加和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)提高了術(shù)后膽紅素水平 術(shù)中輸血量過(guò)多與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的重要因素[9]。肝癌切除術(shù)往往術(shù)中出血較多,且大多需要輸血。輸血可以導(dǎo)致血源性傳染病的傳播(如 HBV、HCV、HIV)、輸血反應(yīng)等一系列并發(fā)癥,尤其是大量輸血還可能造成凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重后果,甚至導(dǎo)致病人死亡。本研究顯示,術(shù)中輸血是決定肝癌切除術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。這與大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致[10]。同時(shí),手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)也將加重肝細(xì)胞損傷,并可能增加術(shù)后肺部和腹腔感染的發(fā)生率。手術(shù)輸血量的增加和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)增加了肝癌術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生的機(jī)會(huì),這可能與肝細(xì)胞的各種缺血再灌注損傷和應(yīng)激性損傷導(dǎo)致其膽紅素代謝能力下降有關(guān)。

3.4 加強(qiáng)圍術(shù)期的觀察與護(hù)理 根據(jù)分析結(jié)果提示,肝功能程度對(duì)手術(shù)后病情的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用,因此術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備,對(duì)各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)不正常者應(yīng)實(shí)行保肝治療。術(shù)前應(yīng)注意休息并積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥及凝血功能障礙,采取有效保肝措施。按醫(yī)囑使用護(hù)肝降膽紅素類藥物、補(bǔ)充白蛋白、血漿、維生素K1等藥物,使總膽紅素降低至22.0 μ mol/L以下、血漿白蛋白達(dá)到35 g/L以上、血紅蛋白達(dá)到90 g/L以上,糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,改善凝血功能。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的腸道準(zhǔn)備,可口服硫酸鎂或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)全腸道導(dǎo)瀉,降低膽紅素的腸肝循環(huán),減輕術(shù)后腹脹及血氨的產(chǎn)生與吸收,對(duì)術(shù)后3 d仍未排氣排便者,應(yīng)給予開(kāi)塞露灌腸,避免腸道排泄延遲,致使腸道內(nèi)膽紅素、血氨的吸收增加。術(shù)后注意觀察病人意識(shí)變化及皮膚、鞏膜、尿液的顏色。如病人出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、昏迷等肝性腦病的先兆,或黃疸逐漸加深,肝功能各項(xiàng)指標(biāo)不見(jiàn)好轉(zhuǎn),應(yīng)考慮肝功能衰竭,及時(shí)通知醫(yī)生,做到及時(shí)發(fā)現(xiàn),及早處理。術(shù)后常規(guī)給氧3 d～5 d,流量3 L/min～5 L/min,以提高血氧含量,增加肝細(xì)胞的供氧量,利于肝細(xì)胞的再生與修復(fù)。重點(diǎn)觀察腹腔引流量、性狀,正確記錄腹腔引流液,如每天腹腔引流液超過(guò)1 000 mL,持續(xù) 3 d～5 d,注意檢測(cè)肝功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能等相關(guān)指標(biāo),注意電解質(zhì)的補(bǔ)充,繼續(xù)加強(qiáng)保肝治療,術(shù)后根據(jù)貧血情況給予靜脈輸注血清白蛋白,必要時(shí)補(bǔ)充全血、血漿,慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及對(duì)肝臟有損害的藥物。指導(dǎo)病人適當(dāng)進(jìn)高鹽、高蛋白易消化飲食;對(duì)腹脹持續(xù)超過(guò)3 d的病人,腹部膨隆,聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失,叩診呈鼓音,病人感腹部脹滿不適,應(yīng)及早給予開(kāi)塞露塞肛,促進(jìn)腸蠕動(dòng);并鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)。

總之,肝癌切除術(shù)后早期高膽紅素血癥原因錯(cuò)綜復(fù)雜,往往是多因素同時(shí)存在,針對(duì)不同影響因素加強(qiáng)防治與護(hù)理,以便提高手術(shù)治愈率。

[1] 蕭樹(shù)東.江紹基胃腸病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:173.

[2] T orzilli G,Makuuchi M,Inoue K,et al.No2 mortality liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic and noncirrhotic patients:Is there a way?A prospective analysis of our approach[J].Arch Surg,1999,134:984-992.

[3] 耿小平,趙中海.影響原發(fā)性肝癌術(shù)后膽紅素水平的臨床因素分析[J].中華普通外科雜志,2005,20(11):730-733.

[4] 張?zhí)姨?葉新華,黎玲.國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理,2010,8(1A):62-64.

[5] 余江,王仙園.腸道準(zhǔn)備國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(5):73-74.

[6] 國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:300-301.

[7] 熊澤香,熊淑芹,李斌.乳果糖治療肝性腦病臨床觀察[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2005,18(13):224.

[8] 周麗平,王志紅,陳月芳,等.口服藥物法行腸道準(zhǔn)備在肝葉切除術(shù)中應(yīng)用的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(10B):4-5.

[9] Shimada M,T akenaka K,Fujiwara Y,et al.Risk factors linked to postoperative morbidity in patients with hepatocellular carcinoma[J].Br J Surg,1998,85:195-198.

[10] Poon RT,Fan ST,Lo CM,et al.Improving perioperative outcome expands the role of hepatectomy in management of benign and malignant hepatobiliary diseases:Analysis of 122 consecutive patients from a prospective database[J].Ann Surg,2004,240(4):698-710.

(本文編輯 李亞琴)

Analysis of influencing factors of postoperative liver cancer patients with hyperbilirubinemia

Zhan Aiding,Mo Xinshao
(First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

[目的]探討肝癌病人術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥的影響因素。[方法]回顧性分析120例肝癌肝切除術(shù)病人,根據(jù)術(shù)后膽紅素水平分為高膽紅素血癥組和膽紅素正常組,分析總結(jié)術(shù)后出現(xiàn)高膽紅素血癥的原因。[結(jié)果]單因素分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前膽紅素水平、Child-Pugh分級(jí)、腸道準(zhǔn)備瀉藥、腫瘤最大直徑、包膜完整性、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和總輸液量影響病人術(shù)后高膽紅素水平變化;多因素Logistic回歸分析顯示,Child-Pugh分級(jí)、磷酸鈉鹽口服瀉藥、術(shù)前總膽紅素水平、術(shù)中輸血量與術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生情況呈正相關(guān),術(shù)前使用硫酸鎂或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)導(dǎo)瀉與術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。[結(jié)論]術(shù)前膽紅素水平、Child-Pugh分級(jí)、腸道準(zhǔn)備瀉藥、腫瘤最大直徑、包膜完整性、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和總輸液量是肝癌術(shù)后膽紅素水平變化的影響因素。

肝癌;肝切除術(shù);血清膽紅素

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.19.024

1009-6493(2010)7A-1741-03

詹愛(ài)丁(1982—),女,海南人,護(hù)師,碩士在讀,從事肝癌圍術(shù)期護(hù)理研究,工作單位:530021,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;莫新少(通訊作者)工作單位:530021,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

2010-02-23;

2010-06-16)