甲基強(qiáng)的松龍、沙丁胺醇二聯(lián)霧化吸入聯(lián)合機(jī)械通氣治療外傷性急性肺損傷的療效觀察

李運(yùn)宙

湖南省邵陽巿新邵縣邵陽正骨醫(yī)院ICU，湖南 新邵 422900

急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見危重癥，嚴(yán)重威脅患者的生命并影響其生存質(zhì)量。（據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年13/10萬，2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率為79/10萬和59/10萬）。近年來，隨著以機(jī)械通氣為主的綜合治療，急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病死率有所下降，但仍高達(dá)30%～50%[2]。我院ICU擬觀察在機(jī)械通氣為主的綜合治療基礎(chǔ)上加用甲基強(qiáng)的松龍、沙丁胺醇霧化吸入治療ALI/ARDS患者的呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以評(píng)價(jià)甲基強(qiáng)的松龍、沙丁胺醇在治療外傷性ALI/ARDS患者在機(jī)械通氣的肺保護(hù)及防止多器官功能障礙綜合癥（MODS）降低病死率的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年05月～2009年12月本院ICU收治的89例外傷性ALI/ARDS患者，患者診斷符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征和治療指南（2006）》的標(biāo)準(zhǔn)。其中男52例，女37例；年齡（3歲～80歲）。進(jìn)入ICU時(shí)急性生理功能與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為22.57±9.79。原發(fā)疾?。猴B腦外傷（術(shù)）后29例，胸部外傷（多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血?dú)庑氐龋?2例，腹部外傷術(shù)后17例，多發(fā)傷11例。89例患者按隨機(jī)原則分為對(duì)照組為（40例）和治療組（49例），兩組一般資料比較，差異均無顯著性（P均＞0.05）有可比性。

1.2 治療方法

患者均在經(jīng)過相關(guān)科室的手術(shù)治療或?qū)？铺幚砗筮M(jìn)入ICU，在抗炎糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等綜合治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)動(dòng)脈動(dòng)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)及相關(guān)檢查達(dá)到ALI/ARDS標(biāo)準(zhǔn)則加入用紐邦E500呼吸機(jī)治療。通氣策略：小潮氣量（VT）6～8ml/kg，通氣頻率（F）14～20次/min，吸/呼（I∶E）為1∶1.5～2.0，呼氣末正壓（PEEP）為6～20cmH2O，（1cmH2O=0.098kPa），吸入氧濃度（FIO2）0.5～1.0，Pplat＜35cmH2O，同時(shí)予以腸內(nèi)（外）營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制血糖或輸血等相關(guān)治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上予以沙丁胺醇霧化液（葛蘭素史克公司）每次0.03ml/kg與甲基強(qiáng)的松龍注射液（公司）20毫克通過呼吸機(jī)霧化組件霧化吸入每天3次，每次約15～20min，療程為5～10天。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）變化。每天監(jiān)測(cè)動(dòng)脈動(dòng)血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼吸力學(xué)及無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，觀察患者臨床癥狀及體征變化，行胸部X線片、血生化及血常規(guī)等檢查，統(tǒng)計(jì)上機(jī)天數(shù)住ICU時(shí)間，以1天和5天時(shí)的相關(guān)指標(biāo)作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（見表1，表2）。

表1 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與本組1天比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較bP＜0.05；PIP：吸氣峰壓；MPaw：平均氣道壓；Raw：氣道阻力

表2 2組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^（）

表2 2組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)獗容^（）

注：與本組1天比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較bP＜0.05；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1mmHg=0.133Kpa

PaO2（mmH8） PaO2/FiO2（mmHg）1d 5d 1d 5d 1d 5d 1d 5d對(duì)照組 40 53.96±3.11 88.15±9.79 183.45±9.96 310.57±5.15a 35.52±3.38 41.58±2.86a 7.41±0.399 7.31±0.25a治療組 49 54.22±2.23 95.76±7.12 178.36±10.41 394.76±4.63ab 34.27±3.16 41.98±2.43 7.46±0.20 7.38±0.15ab組 別 例數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示：采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效 治療組40例（81.6%），對(duì)照組22例（55%），治療5天后肺損傷得到控制，臨床癥狀緩解，X線胸片變化顯著，肺外器官功能改善；治療組9例（18.3%），對(duì)照組10例（25%）因多器官功能衰竭（MOF）死亡，兩組好轉(zhuǎn)率及病死率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P均＜0.05）治療組住ICU時(shí)間（5.08±2.17）天，明顯短于對(duì)照組，（7.25±2.88）天，兩組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組呼吸力學(xué)，動(dòng)脈血?dú)夥治?表（1-2），治療組呼吸力學(xué)，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05）

3 討論

ALI/ARDS是指機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后，引起的ARDS在肺部的情況，此過程中大量已激活的中性粒細(xì)胞，單核、巨噬細(xì)胞起到了中介作用，一方面能釋放氧自由基，彈性蛋白酶、組織蛋白酶等[3]，對(duì)組織細(xì)胞因子，能觸發(fā)過度的炎癥反應(yīng)，通過炎癥介質(zhì)對(duì)組織細(xì)胞造成損傷，而肺部首當(dāng)其沖，往往是第一個(gè)受損器官損傷更重，而出現(xiàn)ALI繼而ARDS甚至MODS，而甲基強(qiáng)的松龍是一種強(qiáng)效的激素類藥物，具有減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性，抑制炎性細(xì)胞向炎癥部位移位，阻止激肽，組胺，慢反應(yīng)物質(zhì)等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制吞噬細(xì)胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補(bǔ)體參與炎癥反應(yīng)，以及其免疫抑制作用，能迅速減輕氣道的炎癥反應(yīng)，使粘膜腫脹消退，滲出減少。加上沙丁胺醇松馳氣道平滑肌，選擇性激動(dòng)B2腎上腺受體，穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞、抑制過敏介質(zhì)的釋放，從而減輕由這些介質(zhì)引起的支氣管痙攣和呼吸道粘膜充血水腫現(xiàn)象，改善肺部通氣及氣體變換，改善組織及細(xì)胞缺氧。因此本療效觀察是在二組以機(jī)械通氣為主的綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍及沙丁胺醇ALI/ARDS，結(jié)果顯示患者呼吸力學(xué)及動(dòng)脈血?dú)飧纳疲s短患者住ICU時(shí)間，并能有效降低ALI/ARDS的病死率，提高臨床治療效果。

[1] Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，etal，Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock，Intensive Care Med，2004（30）：536－555.

[2] 李勝，王曉芝.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征[M]//王玉春，王克富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù).北京：人衛(wèi)出版社，2007：235－241.

[3] 郭悅平，李文志.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征[M]//曾因明，鄧小明.危重病醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：214－214.