胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及其影響因素研究

彭 軟，謝紅寧，楊建波，何 花，梁潤(rùn)彩

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080）

胎盤植入是由于蛻膜基底層發(fā)育不良而導(dǎo)致胎盤絨毛植入到子宮肌層的一種胎盤異常附著。胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）甚至圍生期死亡。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率增高、高齡孕婦增多等因素，胎盤植入發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，約為0.2%～0.9%[1-2]。超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎盤植入的主要手段，然而其產(chǎn)前診斷率各家報(bào)道不一，約為1.9%～62.5%[2-3]。本文通過(guò)總結(jié)經(jīng)產(chǎn)后臨床和病理證實(shí)的胎盤植入病例，分析其產(chǎn)前超聲表現(xiàn)并探討其產(chǎn)前診斷的影響因素，以提高產(chǎn)前超聲檢出率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2003年1月～2008年11月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院行產(chǎn)前超聲檢查、住院分娩或引產(chǎn)，產(chǎn)后經(jīng)臨床和病理證實(shí)胎盤植入者共54例。其中位年齡為30歲（23～39歲），平均終止妊娠孕周為36.0周（26～41周）。

1.2 儀器與方法

采用Voluson 730及Accuvix XQ彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率為4.5MHz，經(jīng)陰道探頭頻率為6.5MHz。產(chǎn)前超聲檢查胎兒及其附屬結(jié)構(gòu)，注意胎盤位置、胎盤內(nèi)有無(wú)異?；芈?、胎盤與子宮肌層的界限以及胎盤后間隙的情況，彩色多普勒觀察胎盤后間隙、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)以及子宮肌層血流情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組研究采用病理學(xué)和臨床相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)：徒手剝離胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮好而出血無(wú)法控制，病理切片鏡下子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同組別胎盤植入產(chǎn)前檢出率比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2003年1月～2008年11月在我院住院分娩或引產(chǎn)，產(chǎn)后經(jīng)臨床和病理證實(shí)為胎盤植入者共58例，其中54例產(chǎn)前在我科行超聲檢查。產(chǎn)前超聲提示胎盤植入共13例，漏診41例，產(chǎn)前檢出率為24.1%。

2.2 胎盤植入超聲聲像特征

13例產(chǎn)前超聲提示胎盤植入病例影像學(xué)特征包括：胎盤內(nèi)漩渦形成（圖1）、胎盤后間隙部分或全部消失（圖2）、胎盤附著處子宮肌層菲?。▓D3）、胎盤異常增厚，各超聲特征所占百分比見表1。

表1 13例胎盤植入產(chǎn)前超聲聲像特征

2.3 產(chǎn)后出血與產(chǎn)前超聲檢出率

54例胎盤植入中，合并產(chǎn)后出血24例，其中9例因產(chǎn)后出血較多或植入胎盤剝離困難而行全子宮切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)，產(chǎn)前超聲提示11例，檢出率45.8%；未合并產(chǎn)后出血30例，產(chǎn)前超聲提示2例，檢出率6.7%。兩組產(chǎn)前檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.4 胎盤位置與產(chǎn)前超聲檢出率

圖1 胎盤內(nèi)漩渦。箭頭所指為胎盤內(nèi)腔隙，胎盤呈“蟲蝕狀”。 圖2 胎盤后間隙消失。箭頭所指為子宮漿膜層。 圖3 胎盤附著處子宮肌層菲薄。箭頭所指為子宮漿膜層。Figure 1. Placental lacunae.Transabdominal gray-scale ultrasound image showed multiple intraplacental lacunae(arrowhead),which produced a moth-eaten appearance in the placenta.Figure 2.Transabdominal ultrasound showed the loss of retroplacental clear space.The arrowhead indicated serosal surface of uterus. Figure 3. Gray-scale ultrasound image showed reduced myometrial thickness.The arrowhead indicated serosal surface of the uterus.

54例胎盤植入病例中，合并前置胎盤共20例，產(chǎn)前超聲提示10例，檢出率50.0%；未合并前置胎盤34例，產(chǎn)前超聲提示3例，檢出率8.9%。兩組產(chǎn)前檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。胎盤位于子宮前壁21例（31.5%），產(chǎn)前超聲提示10例，檢出率47.6%；非前壁組（后壁、側(cè)壁、宮底）共33例，產(chǎn)前超聲提示3例，檢出率9.1%。前壁組與非前壁組檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.5 操作者經(jīng)驗(yàn)與產(chǎn)前超聲檢出率

本研究54例中，20例由1位具有8年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師檢查，產(chǎn)前超聲提示9例，檢出率45.0%；34例由其他醫(yī)師檢查，產(chǎn)前超聲提示4例，檢出率11.8%，兩組產(chǎn)前檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷影響因素

3 討論

胎盤植入為妊娠時(shí)胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層，分娩時(shí)胎盤難以剝離，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，是嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，其發(fā)生與刮宮、剖宮產(chǎn)、宮腔操作等引起內(nèi)膜受損有關(guān)，前置胎盤、孕婦高齡（>35歲）等亦可增加胎盤植入的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。按照侵入肌層深度不同，胎盤植入可分為3種類型：粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤。正常子宮胎盤植入的發(fā)生率為0.004%[5]，合并高危因素人群中發(fā)生率可達(dá)33.3%[7]。產(chǎn)前超聲檢出率各家報(bào)道不一，Gielchinskya等[2]報(bào)道的產(chǎn)前超聲檢出率僅為 1.9%（6/310），而 Levine 等[3]報(bào)道為 62.5%（5/8），其差異可能源于各研究所采用的胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)不同或包含的病例對(duì)象不同，但總體檢出率都在較低水平。本組研究包括的是植入性及穿透性胎盤病例，產(chǎn)前超聲檢出率僅為24.1%（13/54）。

胎盤植入的超聲表現(xiàn)包括：①胎盤后間隙消失。胎盤后間隙是由子宮蛻膜基底層的血管擴(kuò)張而形成，胎盤植入時(shí)此無(wú)回聲區(qū)部分或完全消失。②胎盤內(nèi)漩渦形成。胎盤正常附著時(shí)，血管擴(kuò)張僅限于子宮螺旋小動(dòng)脈，而胎盤植入時(shí)，高脈壓的弓形動(dòng)脈及宮旁血管擴(kuò)張產(chǎn)生了超聲可觀察到的胎盤內(nèi)腔隙狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)見漩渦狀血流。③子宮肌層菲薄，植入胎盤部分使局部正常肌層結(jié)構(gòu)消失。Comstock等[8]分析15例產(chǎn)后經(jīng)病理證實(shí)的胎盤植入病例，其產(chǎn)前超聲表現(xiàn)中最常見為胎盤內(nèi)漩渦形成（73.3%），其次為胎盤后間隙消失（53.3%）。本研究13例胎盤植入病例產(chǎn)前超聲影像學(xué)表現(xiàn)最常見的是胎盤內(nèi)漩渦形成（76.9%），其次為胎盤后間隙消失（69.2%），與上述報(bào)道的結(jié)果相似。

胎盤植入子宮肌層較深者，分娩時(shí)徒手剝離胎盤困難、肌層血竇持續(xù)開放，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，故可將產(chǎn)后出血量作為評(píng)估胎盤植入深度的間接標(biāo)準(zhǔn)[1，9]。本研究中合并產(chǎn)后出血組胎盤植入的產(chǎn)前檢出率較高，提示胎盤植入深度對(duì)產(chǎn)前檢出率有較大程度的影響，其原因?yàn)樘ケP植入較深時(shí)，絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入深肌層，導(dǎo)致肌層內(nèi)小動(dòng)脈直接向胎盤絨毛間隙開放，高脈壓的血流產(chǎn)生的胎盤內(nèi)腔隙狀漩渦結(jié)構(gòu)容易被超聲檢查者識(shí)別和重視，不易漏診。

合并前置胎盤時(shí)，胎盤附著處子宮內(nèi)膜薄弱，導(dǎo)致蛻膜層發(fā)育不良，胎盤絨毛容易侵入肌層，故胎盤植入發(fā)生率增加。Comstock等[5]報(bào)道未合并前置胎盤時(shí)胎盤植入的發(fā)生率為0.004%，合并前置胎盤時(shí)胎盤植入的發(fā)生率為9.3%。Chou等[10]報(bào)道合并前置胎盤時(shí)產(chǎn)前超聲檢出率為82.4%（14/17）。本組結(jié)果也顯示合并前置胎盤組產(chǎn)前超聲檢出率明顯高于未合并前置胎盤組。其原因一是前置胎盤合并胎盤植入的比例高，二是超聲診斷前置胎盤時(shí)檢查者常仔細(xì)掃查胎盤與子宮肌層的關(guān)系，尤其應(yīng)用陰道超聲掃查觀察前置胎盤時(shí)可清晰顯示胎盤與子宮下段肌層的界限，以及胎盤內(nèi)漩渦的聲像，故不容易漏診。本研究還提示胎盤位于前壁時(shí)胎盤植入的產(chǎn)前檢出率也較高，其原因與超聲檢查時(shí)胎盤位于近場(chǎng)，容易觀察且圖像清晰，有利于顯示胎盤內(nèi)回聲、與子宮肌層關(guān)系等；而胎盤位于其它位置時(shí)，胎盤位于較遠(yuǎn)場(chǎng)，觀察難度增加，加上胎兒肢體遮擋，增加了超聲診斷的困難，容易漏診。

與產(chǎn)前超聲診斷其他疾患一樣，操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)胎盤植入的檢出率也有一定影響。本研究結(jié)果顯示，具有較豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲檢查人員，其產(chǎn)前判斷胎盤植入的準(zhǔn)確性較高。缺乏超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)胎盤植入的特征性的超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，通常會(huì)忽略一些特征聲像而漏診。認(rèn)識(shí)胎盤植入的超聲聲像特征，提高對(duì)此癥的警惕是獲得正確產(chǎn)前診斷的關(guān)鍵。

胎盤植入的超聲表現(xiàn)以胎盤內(nèi)漩渦形成、胎盤后間隙消失為較常見。胎盤植入的產(chǎn)前檢出率與胎盤植入肌層深度、有無(wú)合并前置胎盤、胎盤位置及超聲診斷人員經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。了解胎盤植入聲像特征及產(chǎn)前超聲診斷的影響因素有助于提高正確產(chǎn)前診斷率，對(duì)臨床處理具有重要的指導(dǎo)意義。

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