缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

王菊

(山東省沂源縣人民醫(yī)院 山東沂源 256100)

腦梗死是一種致殘率較高的常見(jiàn)病,而復(fù)發(fā)性腦梗死的致殘率及病死率則更高。因此探討復(fù)發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素并采取積極干預(yù)措施,降低腦梗死復(fù)發(fā)及其致殘率顯得尤為重要,然而目前復(fù)發(fā)腦梗死發(fā)病的危險(xiǎn)因素與初發(fā)腦梗死的差異尚無(wú)一致意見(jiàn)。為此我對(duì)我院2002年7月至2007年8月住院治療的41例復(fù)發(fā)腦梗死和58例初發(fā)腦梗死患者的資料進(jìn)行對(duì)比,以探討其危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年7月至2007年8月在我院治療的腦梗死患者99例,其中,初發(fā)腦梗死組58例,男,16例,女,42例,年齡46～77歲,平均60.2歲。復(fù)發(fā)腦梗死組:41例,男,25例,女,16例,年齡39～78歲,平均64.8歲(隨診時(shí)間1年零5個(gè)月～5年,平均3年零2個(gè)月)。全部病例均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT/MRI證實(shí)。復(fù)發(fā)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀或體征。(2)首發(fā)癥狀和體征加重,并排除了進(jìn)展性腦卒中。(3)上述情況經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)有≥2個(gè)梗死灶。高血壓病診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病按1999年WHO的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn),均為2型糖尿病,全部患者排除心肌梗死、肝腎病變。

表1 復(fù)發(fā)組,初發(fā)組危險(xiǎn)因素比較[例(%)]

表2 復(fù)發(fā)組、初發(fā)組血脂、血壓水平比較(±s)

表2 復(fù)發(fā)組、初發(fā)組血脂、血壓水平比較(±s)

注:與初發(fā)組比較*P<0.01,△P<0.05,**P>0.05

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1.2 方法

(1)所有入選患者按照MONICA方案[1],通過(guò)問(wèn)卷訪談收集研究對(duì)象資料。均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,如高血壓、2型糖尿病,房顫,既往腦卒中史及腦卒中家族史。有高血壓病、糖尿病者詢(xún)問(wèn)平素血壓、血糖控制水平;所有復(fù)發(fā)患者均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其兩次發(fā)病期間內(nèi)服藥情況(包括有無(wú)口服降壓藥、降糖藥等),有無(wú)心律失常、吸煙、酗酒情況。吸煙者指首發(fā)腦梗死后仍平均每日吸煙>1支,連續(xù)3個(gè)月以上;酗酒者指首發(fā)腦梗死后仍酗酒者。首發(fā)腦梗死后已戒煙、戒酒者不計(jì)算在內(nèi)。心律失常包括持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯(除外能引起黑朦等心源性腦缺血癥狀者,統(tǒng)稱(chēng)緩慢性心律失常)和快速性心律失常(包括多種早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速,除外持續(xù)房顫24h以上者)。(2)受控者均禁食12h經(jīng)肘靜脈穿刺取血3mL測(cè)定血糖、血脂,其中總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)用氧化酶法測(cè)定,高密度脂蛋白膽固醇(HDC-C)用磷鎢酸鎂沉淀法測(cè)定。(3)頸動(dòng)脈斑塊的測(cè)定:所有入選患者均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈硬化斑塊。采用東芝SSA-340A彩色多普勒診斷儀的B超功能,由超聲科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師操作,患者取仰臥位,探頭頻率為7.5MHz,從頸根部開(kāi)始探查,依次向上,分別檢測(cè)雙側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA),頸總動(dòng)脈分叉處(BIF)及頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)顱外段,測(cè)量并記錄頸動(dòng)脈內(nèi)膜一中層厚度(IMT),管壁內(nèi)徑、粥樣硬化斑塊回聲強(qiáng)度、數(shù)量、部位等。粥樣硬化斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)IMT>1.0mm為斑塊形成,頸動(dòng)脈內(nèi)膜光滑完整者為正常。(2)斑塊質(zhì)地與周?chē)M織相比是低回聲并表面粗糙不平為軟斑,強(qiáng)回聲且表面光滑者為硬斑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件包,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用多元相關(guān)分析;率的比較及組內(nèi)相關(guān)分析采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組腦梗死危險(xiǎn)因素比較（表1）

2.2 復(fù)發(fā)組與初發(fā)組血脂、血壓水平比較

表1中顯示的高血壓病、糖尿病、房顫史在復(fù)發(fā)組中所占比例與初發(fā)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);2組間性別、>60歲者、吸煙、酗酒者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率為50.98%,初發(fā)組為30.05%,2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);復(fù)發(fā)組軟斑發(fā)生率明顯高于初發(fā)組(P<0.01)。卒中家族史在復(fù)發(fā)腦梗死組中的發(fā)生率明顯高于初發(fā)組(P<0.005)。表2中顯示TC、TG的升高及HDL-C降低在復(fù)發(fā)組中發(fā)生率高于初發(fā)組(P<0.01～0.05);2組間血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死是復(fù)發(fā)率較高的一種疾病,從以上41例復(fù)發(fā)病例的發(fā)病因素分析后發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素如下:(1)年齡:高于60歲的患者腦梗死復(fù)發(fā)率占78.15%,表明腦梗死復(fù)發(fā)與年齡成正比相關(guān),但此危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)。(2)性別:2組患者性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),男性復(fù)發(fā)率明顯高于女性,可能與男性不良生活習(xí)慣較多有關(guān)。其次女性患者絕經(jīng)前內(nèi)源性雌激素可起到血管保護(hù)作用,可能是女性患者復(fù)發(fā)率低的原因之一。(3)相關(guān)疾病:高血壓病、糖尿病為腦梗死的最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,回顧分析后依據(jù)上述結(jié)果,也是腦梗死復(fù)發(fā)的最主要危險(xiǎn)因素。病理證實(shí),高血壓早期可引起腦細(xì)小動(dòng)脈壁纖維變性和脂肪透明變性,后期中膜膠原成分增加,內(nèi)膜粥樣硬化,易發(fā)生血栓形成。糖尿病患者由于脂質(zhì)代謝障礙、HDC-C降低,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高并沉積于血管壁;同時(shí)脂質(zhì)過(guò)氧化物增多,抗氧化活性降低,血小板活性降低,血液流變學(xué)改變、廣泛的血管、微血管病變和血管內(nèi)皮的損害,使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成加速,從而導(dǎo)致缺血性卒中的復(fù)發(fā)。因此我們可通過(guò)積極防治高血壓、糖尿病來(lái)減少腦梗死復(fù)發(fā)。(4)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊:動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的主要病因之一,動(dòng)脈粥樣硬化病變主要累及體循環(huán)的大中型動(dòng)脈,以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈受累較多。有報(bào)道頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊預(yù)測(cè)腦血管病變的敏感度為84%,特異度為95%[2],因此利用彩超聲技術(shù)檢測(cè)顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化情況,對(duì)早期干預(yù)腦梗死復(fù)發(fā)有重要意義。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在超聲圖像上根據(jù)其回聲強(qiáng)度分為軟斑和硬斑,軟斑主要以脂質(zhì)、可水解纖維蛋白原(FBG)和血小板凝集形成的血栓成分為主,為活動(dòng)性斑塊,表面粗糙不平,呈低回聲信號(hào),易脫落造成TIA或腦梗死。提示頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化通過(guò)斑塊(特別是軟斑及混合斑)脫落,斑塊附壁血栓形成脫落或在斑塊基礎(chǔ)上形成的血管狹窄以及斑塊不斷擴(kuò)大,直接阻塞血管,從而造成同側(cè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)發(fā)生缺血性卒中。而血脂、血糖、纖維蛋白原等的異常,為動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展提供了病理基礎(chǔ),特別是甘油三酯、HDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化及血管狹窄的發(fā)生密切相關(guān)。有作者[3]通過(guò)經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦梗死患者的確有微栓子流經(jīng)腦動(dòng)脈系統(tǒng),因而動(dòng)脈粥樣硬化是構(gòu)成腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(50.98%)數(shù)量高于初發(fā)組(30.05%),且復(fù)發(fā)組軟斑明顯多于硬斑。利用無(wú)創(chuàng)彩色超聲技術(shù)對(duì)腦血管病高危人群進(jìn)行頸動(dòng)脈粥樣硬化情況檢測(cè),對(duì)這部分高?；颊哂嗅槍?duì)性的進(jìn)行調(diào)脂、降糖、抗凝、降纖等治療,可以最大限度地降低腦梗死復(fù)發(fā)率。(5)血脂多項(xiàng)指標(biāo)的水平與腦梗死的關(guān)系曾有較大的爭(zhēng)議。本組資料中復(fù)發(fā)腦梗死患者TC、TG升高和HDL-C降低,與初發(fā)腦梗死組比較有明顯差異(P<0.05～0.01),說(shuō)明血脂紊亂是復(fù)發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素。Richard等認(rèn)為[4]應(yīng)當(dāng)把TC升高作為血栓栓塞性中風(fēng)的基本危險(xiǎn)因素。過(guò)去的研究者中往往低估這一危險(xiǎn)因素的作用。Framingham研究[5]發(fā)現(xiàn)在50～59歲的男性,血TC>6.24mmoL/L時(shí),TC與腦梗死之間呈有意義的正相關(guān)。而HDL-C降低和TG升高與腦梗死之間關(guān)系得到多數(shù)學(xué)者的肯定;尤以HDL-C與腦梗死的關(guān)系報(bào)告較多[5]。因此采取良好的生活方式,積極調(diào)脂治療是預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的重要手段之一。(6)其他:少量飲酒具有抗氧化、保護(hù)神經(jīng)元的作用,過(guò)量飲酒則會(huì)導(dǎo)致高血壓、血液高凝、心律失常及血管內(nèi)皮損傷,增加腦卒中的發(fā)生率。已證實(shí)吸煙是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,與本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致,發(fā)生腦梗死后仍吸煙、酗酒者,易導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)。另外,本統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示有卒中家族史者腦卒中復(fù)發(fā)率較高,提示有卒中家族史者,即使沒(méi)有其它易患因素,也應(yīng)積極進(jìn)行健康查體,采取合理飲食,早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素,早期干預(yù),以預(yù)防腦梗死的發(fā)生及復(fù)發(fā)。

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