強化他汀類藥物治療對老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術中的心肌保護作用

葉 飛,邵 杰,陳紹良,徐 兢,尤 威,朱中生,張俊杰,林 松,田乃亮,劉志忠,常 蕓,段寶祥

與冠狀動脈介入治療相關的心肌損傷并不少見,即使僅有輕度的介入術后的心肌酶升高,也會影響預后,增加隨訪期間的死亡率[1,2]。雖然這些心肌損傷大多無臨床癥狀,但有研究顯示其發(fā)生率可以高達40%[3,4]。目前已有一些國外研究證實經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)術前的強化他汀類藥物治療可以降低PCI術中的心肌損傷,但多數使用的劑量較大,國人一般難以接受;其次尚缺少在國人的研究數據;隨著國內介入治療數量的增加,對于老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome,NSTEACS)患者PCI術前強化抗血小板、抗凝治療已成共識,但斑塊的易損性是導致急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的根源,本研究旨在通過PCI術前短期的強化他汀類調脂治療,以期增加PCI術中的心肌保護作用。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年10月至2007年4月,92例連續(xù)住筆者所在醫(yī)院準備PCI治療的老年NSTEACS

患者,發(fā)病1周內,入選標準為按照ACC/AHA危險分層診斷為高?；驑O高危的老年ACS患者,隨機分為強化組共47例,年齡 61～76(66.5±7.3)歲;和對照組共45例,年齡 61～74(64.8±6.5)歲;其余藥物治療兩組類似,后行PCI治療,術前均再次服用300 mg負荷劑量的氯吡格雷。主要觀察指標為術后8、24 h的肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平的變化、30 d的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events,MACE,死亡、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建)。排除標準為ST段抬高型心肌梗死,心肌酶尚未降至正常水平的NSTEACS,活動性肝病,腎功能不全失代償期,嚴重心功能不全(左室射血分數＜30%),正在使用強化他汀類藥物或其他他汀類藥物治療以及不愿參加該研究者。

1.2 方法 強化組患者于PCI術前使用阿托伐他汀40 mg/d預處理3～5 d,而對照組PCI術前僅使用阿托伐他汀10 mg/d預處理3～5 d,其他的藥物處理兩者無顯著差異(表1)。兩組患者在PCI術前12 h內再次使用300 mg負荷劑量的氯吡格雷,術中使用普通肝素100 μ/kg,所有患者均未使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,PCI術的成功標準為介入部位殘余狹窄＜20%,TIMI血流3級,局部無夾層、血栓、無邊支丟失、無遠端栓塞等。

表1 強化組和對照組的主要臨床特征

1.3 觀察終點 首要臨床觀察終點為術后8h、24h的心肌酶變化;與PCI相關的心肌梗死定義參照最新ACC/AHA關于心肌梗死的定義,確定PCI術后CK-MB超過正常高界3倍者定義為PCI相關的心肌梗死[5]。次要終點為PCI術后30 d內的MACE和與他汀類藥物相關的肝臟損害、肌痛的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 計量資料以ˉx±s表示,組間比較使用t檢驗;計數資料以百分數表示,組間比較使用χ2檢驗;所有數據均采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理,P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組的冠狀動脈基本情況無顯著性差異,PCI治療的成功率兩組無顯著性差異(表2)。

兩組的介入即刻成功率均為100%,但強化組的PCI術后24h的心肌酶峰值顯著低于對照組,而且峰值超過正常上限3倍的比例也低于對照組(表3,4)。

表2 強化組和對照組冠狀動脈介入特征的比較

表3 PCI術后不同時間段心肌酶變化的比較(g/L)

30 d內的死亡率、再次血運重建比率均為0%,所以MACE發(fā)生率的差別主要在于圍手術期心肌梗死的發(fā)生率,按照表4的結果,強化組要優(yōu)于對照組(6.4%vs 17.8%;P＜0.05)。兩組患者PCI前后的丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶水平無統(tǒng)計學差異,兩組患者均無肌痛的發(fā)生。

3 討 論

PCI術中無癥狀的心肌損傷可以通過檢測CKMB和cT nI水平的變化來診斷,其發(fā)生率在10%～40%[3,4];雖然大多數患者沒有癥狀、心電圖和心功能的改變[1],但仍然可以導致隨訪期間死亡率的增加[2]。老年ACS患者往往合并有高血壓病、糖尿病、心功能不全、腎功能不全以及血脂異常、吸煙等多重危險因素,冠狀動脈病變往往又存在彌漫性長病變、分叉病變、小血管病變、多支多處病變等,故PCI術中并發(fā)癥的發(fā)生率較高;目前已經對老年,尤其是NSTEACS患者PCI術前強化的抗凝、抗血小板治療非常重視,在減少PCI術中“慢血流、無血流”發(fā)生率方面有顯著改善,但臨床上常常忽視了一些無癥狀的PCI術后心肌酶增高的臨床意義,而這些患者遠期的MACE有顯著的增高;一些研究已經證實術前強化的他汀類藥物預處理可以顯著改善長期預后[6,7],減少PCI術中的心肌損害,起到保護心肌的作用[8,9]。

短期的他汀類藥物強化治療并不能起到顯著的降脂作用,也不能起到穩(wěn)定和逆轉斑塊的作用,但已有研究顯示他汀類藥物的早期應用更早獲益的基礎是他的多效性,即改善內皮功能,抗炎作用、抗氧化和抗血栓作用等,故他汀類藥物的預處理對于PCI術中的心肌損傷的保護作用可能是源自其調脂以外的作用[10,11],這些作用是獨立于基礎血脂水平之外的;而持續(xù)的PCI手術前后炎癥狀態(tài)會導致圍手術期心肌死亡率的增加和遠期MACE的增加[12,13],體外和體內的研究顯示他汀類可以減少炎癥效應,從而減少PCI術中心肌酶的釋放,這可能與PCI術中遠端血管微栓塞、血小板聚集和細胞黏附的減少相關[14,15]。

本研究顯示,PCI術前短期的他汀類藥物強化治療可以顯著減輕PCI術中心肌的損傷,表現在術后24 h的CK、CK-MB和cTnI水平較對照組有顯著性的降低,超過正常上限的比例也顯著性降低,結果是PCI相關的心肌梗死發(fā)生率顯著減少,進一步可以改善30 d的預后,降低MACE的發(fā)生,而且肝臟損害、肌肉損害的不良反應未見增加,是一種有效的提高老年ACS患者PCI效果的簡單易行的方法。

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