激光針刀配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例療效觀察

敖金波 穆敬平 程建明 方 偉

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院(十堰442000)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(OA)又稱膝關(guān)節(jié)退行性變，是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和骨質(zhì)增生為主，并在關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅?biāo)碌募膊?。OA多發(fā)生于中老年人，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙。國(guó)外最新的影像學(xué)資料統(tǒng)計(jì)表明，75歲以上的中老年人約有80%患有此病，而且隨著社會(huì)人口的老齡化，其發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)［1］。筆者采用激光針刀剝離術(shù)配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院針灸科就診的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者120例，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2001年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。下列7項(xiàng)中具備3項(xiàng)者即可作出診斷:(1)年齡≥50歲;(2)晨僵 ＜30min;(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲;(4)膝部檢查示骨性肥大;(5)有骨壓痛;(6)無明顯滑膜升溫;(7)放射學(xué)檢查有骨贅形成。120例中男性54例，女性66例;年齡43～78歲，平均(53.5±5.82)歲;病程2個(gè)月～11年，平均(3.5±1.6)年;左膝66例，右膝43例，雙膝42例;X光片示有不同程度的骨質(zhì)增生者106例，其中膝關(guān)節(jié)間隙狹窄63例，髁間隆突變尖79例，膝關(guān)節(jié)輕度變形45例，行走、伸屈受限、蹲起困難者93例。所有病例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法觀察組運(yùn)用激光針刀加玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射療法:(1)激光針刀術(shù)。采用安徽省合肥三晶電子有限公司生產(chǎn)SJ-L激光針刀治療機(jī)，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右，膝下墊一軟枕，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查結(jié)果(X線、MRI)準(zhǔn)確選擇治療點(diǎn)，痛點(diǎn)多在髕骨周圍股骨內(nèi)外髁，脛骨上端關(guān)節(jié)附近，內(nèi)、外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、髕韌帶髕下內(nèi)、外側(cè)點(diǎn)(內(nèi)、外膝眼)等處。用龍膽紫標(biāo)記后常規(guī)消毒，每痛點(diǎn)處皮下注射2%利多卡因1.5mL作局部麻醉。按針刀4步規(guī)程要求，將小針刀刀口線平行肌纖維方向刺入病灶部位或達(dá)骨面，先縱形剝離3～4刀，后橫行剝離3～4刀，感到針尖下松動(dòng)即出針刀，壓迫針眼片刻。如痛點(diǎn)靠近髕骨邊緣，針刀先不拔出，順進(jìn)針刀方向斜刺達(dá)髕骨外緣骨面，轉(zhuǎn)動(dòng)刀口線與外緣呈垂直方向，左右橫剝2～3刀，有松動(dòng)感即順原針刀方向拔出，遇病灶處有結(jié)節(jié)可給予切開。再在每個(gè)針刀眼處插入激光針刀刀頭，激光波長(zhǎng)670nm，輸出功率80mW，光斑直徑1.0mm，每個(gè)治療點(diǎn)連續(xù)照射5min，無菌紗布?jí)浩柔樋灼?，再用消毒棉球固定?周后可行第2次治療。(2)玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射。玻璃酸鈉注射液20mg為山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)。選擇髕骨上外側(cè)為穿刺點(diǎn)，行膝關(guān)節(jié)穿刺，證實(shí)針頭在關(guān)節(jié)腔內(nèi)后(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液先抽出液體，如液體渾濁則不宜應(yīng)用此法)，注入玻璃酸鈉。拔針后敷料覆蓋針眼，并立即活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使藥液在關(guān)節(jié)腔內(nèi)充分?jǐn)U散。2h后下床活動(dòng)，每周注射1次。對(duì)照組運(yùn)用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射療法。兩組均以3周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)(1)膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，0分表示無痛，10分表示患者感受最痛的程度。(2)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Lysholm的膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(LKSS)［3］，于治療前、后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容包括疼痛、腫脹、下蹲、爬樓、跛行、支撐、絞鎖及不穩(wěn)定等8個(gè)方面。100分為完全正常，91～99分為優(yōu)良，75～90分為良好，50～74分為可，＜50分為差。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］擬定。痊愈:疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。顯效:疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。有效:疼痛等癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。無效:疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較見表1。兩組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均明顯降低(P＜0.01)，而觀察組降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較(分，±s)

與本組治療前比較，＊P＜0.01，與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同

治療后2.51±0.34＊△△4.87±0.56＊組別觀察組對(duì)照組n 60 60治療前8.51±0.34 8.87±0.56

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較見表2。兩組治療后Lysholm評(píng)分均明顯改善 (P＜0.01)，而觀察組評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.3 兩組臨床療效比較見表3。結(jié)果示觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較(分，±s)

組別觀察組對(duì)照組n 60 60治療前41.25±6.14 43.87±7.42治療后86.24 ±4.34＊△△67.17±6.15＊

表3 兩組患者臨床療效比較 n(%)

3 討論

退行性膝關(guān)節(jié)炎又名膝關(guān)節(jié)炎病、增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性膝關(guān)節(jié)炎，為中老年人的常見病、多發(fā)病，是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性軟組織損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的磨損所形成的軟骨變性，關(guān)節(jié)軟骨增生，骨刺形成多伴發(fā)膝關(guān)節(jié)滑膜炎，引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主的膝關(guān)節(jié)病變。

本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。病因主要為年老體衰、肝腎不足、風(fēng)寒濕邪而乘虛侵襲，留滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀阻，痹阻關(guān)節(jié)導(dǎo)致氣血失和，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的根本原因是由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡失調(diào)引起的。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是受外在因素的影響而形成的。一是膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷引起粘連、牽拉，當(dāng)軟組織損傷后，就失去對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制能力，膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面的壓力分布不平衡，膝關(guān)節(jié)的力平衡遭到破壞，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生了高應(yīng)力點(diǎn)，形成骨刺。二是由于某種疾病，破壞了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)力平衡失調(diào)才出現(xiàn)了骨刺。在慢性期急性發(fā)作時(shí)，骨刺摩擦刺激神經(jīng)末梢使癥狀加劇。針對(duì)退行性關(guān)節(jié)炎的致病原因，一般可用小針刀在膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的部位如膝關(guān)節(jié)軟骨面、膝關(guān)節(jié)滑膜，進(jìn)行松解粘連，緩解肌肉及韌帶痙攣，減輕滑膜囊壓力，從而解除了拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的不平衡，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡得到恢復(fù)，從而本病得到根本性的治療。但有學(xué)者認(rèn)為小針刀松解剝離粘連過程中有可能造成新的損傷及加重病灶局部的炎性反應(yīng)，出現(xiàn)腫脹和疼痛癥狀可能更嚴(yán)重的現(xiàn)象［5］。而采用激光針刀則可避免出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。激光針刀治療是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)和外科手術(shù)學(xué)為基礎(chǔ)，運(yùn)用針刀為載體，將激光輸入人體特定穴位或病變部位而達(dá)到治療作用的方法。根據(jù)不同的病變選擇不同的功率、選用不同型號(hào)的針刀及多種手法切割、松解、剝離攣縮的結(jié)締組織病變，實(shí)施閉合性微創(chuàng)手術(shù)，達(dá)到治療的目的。激光針刀是將中醫(yī)之針、西醫(yī)之刀和現(xiàn)代高科技之激光結(jié)合，在激光效應(yīng)和針刀療法基礎(chǔ)上應(yīng)用的一種集激光、針灸、閉合性手術(shù)為一體的綜合性療法，其發(fā)出的氦氖激光對(duì)人體的有效作用深度可達(dá)20mm，通過照射神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、痛點(diǎn)和穴位，利用光作用于人體而產(chǎn)生的光電、光磁、光化學(xué)、光免疫、及光酶等作用，可抑制神經(jīng)興奮，松弛肌肉、擴(kuò)張血管、增加血流量，加速疼痛物質(zhì)的代謝及改善植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)血液循環(huán)從而阻斷疼痛的惡性循環(huán)，對(duì)人體炎癥性、神經(jīng)性和創(chuàng)傷性疼痛能夠進(jìn)行有效治療。與單純使用小針刀治療相比，激光針刀既能達(dá)到小針刀治療的效果，還具有激光的消炎、鎮(zhèn)痛、消腫等特點(diǎn)。玻璃酸鈉作為一種獨(dú)特的黏多糖，是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，注入到關(guān)節(jié)腔中可發(fā)揮以下生理功能:(1)改善關(guān)節(jié)液的流變狀態(tài)，起潤(rùn)滑和緩沖作用;(2)調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲透壓，補(bǔ)充電解質(zhì);(3)清除自由基和關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)胞碎片，協(xié)助排除軟骨細(xì)胞的代謝產(chǎn)物。

本觀察采用激光針刀配合玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療退行性膝關(guān)節(jié)炎，將傳統(tǒng)小針刀和現(xiàn)代激光醫(yī)學(xué)及藥物治療完美結(jié)合起來，以提高臨床療效，減輕患者痛苦，從而取得良好的社會(huì)效益。

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