小切口重建鋼板治療鎖骨中段骨折的比較研究

蔡俊豐 祝建光 彭 莊 尹 峰 劉 林 袁 峰

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科,上海 200120)

鎖骨骨折是比較常見的骨折,約占全部骨折的5%,其中多數(shù)為鎖骨中段骨折,文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)治療效果優(yōu)于非手術(shù)治療[1,2],而切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨骨折的一種有效方法。傳統(tǒng)手術(shù)切口較大,手術(shù)瘢痕較長(zhǎng)。我們?cè)趥鹘y(tǒng)切口的基礎(chǔ)上采用小切口重建鋼板治療鎖骨中段骨折,通過對(duì)患者的隨訪觀察并與前期傳統(tǒng)切口進(jìn)行比較,探討此術(shù)式的特點(diǎn)及臨床治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：短斜型或粉碎性鎖骨中段骨折。

2005年 8月～2007年 3月 20例行傳統(tǒng)切口手術(shù),2007年 3月～2009年 5月 15例行小切口手術(shù)。2組一般資料比較見表1,2組有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

固定鋼板長(zhǎng)度為 6～8孔鋼板。

小切口組：全身麻醉 10例、臂叢麻醉 5例。仰臥位,肩下墊枕。根據(jù)術(shù)前 X線片所示骨折情況估算鋼板長(zhǎng)度,保證骨折兩端各 3枚螺釘固定。一般6孔鋼板切口約 2.5cm,8孔鋼板切口約 3.5cm。術(shù)前透視定位骨折處,以骨折處為中點(diǎn)沿鎖骨前緣直接切開至鎖骨,用手外科器械剝離暴露骨折處進(jìn)行復(fù)位,如骨折復(fù)位困難可部分游離骨折斷端。骨折復(fù)位后垂直骨折線 1～2枚螺釘固定或克氏針臨時(shí)固定。鈍性剝離骨折兩端鎖骨上方放置鋼板處軟組織以形成皮下 -鎖骨上隧道,鋼板塑型后根據(jù)需要置入 6孔或 8孔鋼板,先從切口一側(cè)皮下隧道完全插入,再反向插入至另一邊。術(shù)中可用細(xì)克氏針經(jīng)皮探查鋼板是否覆蓋于鎖骨之上。運(yùn)用“移動(dòng)窗口”技術(shù)牽拉切口向一側(cè),鉆孔,絲攻,測(cè)深,擰入螺釘,然后再同樣方法固定另外一側(cè)?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié),檢查骨折處是否穩(wěn)定。透視滿意后沖洗傷口,徹底止血,縫合皮下,可吸收線皮內(nèi)縫合。

傳統(tǒng)切口組：全身麻醉 12例、臂叢麻醉 8例,仰臥位,肩下墊枕。以骨折處為中心,沿鎖骨上緣做橫行切口,長(zhǎng)約 7cm,骨膜下剝離,分離斷端,清除淤血及軟組織,暴露骨折及放置鋼板處鎖骨,復(fù)位后臨時(shí)固定。鋼板塑型后根據(jù)需要置入 6孔或 8孔鋼板,鉆孔、絲攻,測(cè)深,擰入螺釘。常規(guī)沖洗縫合切口。

術(shù)后三角巾懸吊 2周。根據(jù)患者具體情況及術(shù)中固定牢固程度制定進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定主觀疼痛,NEER評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能[3]。統(tǒng)計(jì) 2組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后 24 h VAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后 3個(gè)月功能及患者對(duì)切口的滿意狀況,采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3例因?yàn)榉鬯檩^嚴(yán)重,骨折線較長(zhǎng)而改為傳統(tǒng)切口。2組均獲隨訪 6～18個(gè)月,平均13個(gè)月。小切口組無骨折延遲愈合、不愈合,無鋼板螺釘松動(dòng)斷裂,無皮下積液、皮下血腫等,傳統(tǒng)切口組 1例皮下積液。2組結(jié)果比較見表2。小切口組的切口長(zhǎng)度、出血量、術(shù)后 24 h VAS疼痛評(píng)分、骨折愈合時(shí)間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切口組。2組手術(shù)時(shí)間相仿,術(shù)后 3個(gè)月肩關(guān)節(jié) NEER評(píng)分無明顯差異。切口均愈合優(yōu)良,病人對(duì)小切口的滿意度較高。典型病例見圖1～3。

表2 小切口組和傳統(tǒng)切口組結(jié)果比較

3 討論

治療鎖骨中段骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法是切開復(fù)位重建鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù),重建鋼板的療效已得到了大家的肯定,內(nèi)固定可靠,可抵抗鎖骨水平向內(nèi)向外的力量,有利于鎖骨功能的早期建立和肩關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)和功能恢復(fù),也有利于恢復(fù)胸鎖部外觀[4,5]。雖然由于手術(shù)技術(shù)的成熟,基本上能避免較為重大的并發(fā)癥的出現(xiàn)及獲得很好的功能恢復(fù),但常規(guī)切口重建鋼板內(nèi)固定仍存在切口較大影響美觀,創(chuàng)傷較大,過多剝離骨膜易導(dǎo)致骨不愈合,以及術(shù)后皮下積液、皮下血腫等并發(fā)癥。小切口手術(shù)是在傳統(tǒng)切口的基礎(chǔ)上縮短了切口的長(zhǎng)度,僅僅剝離了骨折處進(jìn)行復(fù)位和臨時(shí)固定。應(yīng)用手外科器械,可以在最小的切口內(nèi)盡量多的暴露手術(shù)視野。鎖骨上方局部軟組織疏松,活動(dòng)度較大,可以較大范圍牽拉切口,使小切口中進(jìn)行鋼板螺釘固定成為可能。

圖1 術(shù)前 X 線片示鎖骨中段短斜型骨折

圖3 術(shù)后 3個(gè)月X線片示骨折愈合

3.1 適應(yīng)證

鎖骨形如“S”狀,中段相對(duì)弧度較小,鋼板塑型相對(duì)較為容易。因?yàn)榍锌谳^小,所以短斜型骨折較易復(fù)位固定,粉碎性骨折如有蝶形骨塊,小切口中可以應(yīng)用克氏針或螺釘進(jìn)行固定。而粉碎多個(gè)骨折塊或長(zhǎng)斜型骨折小切口手術(shù)困難較大。8孔以上鋼板因?yàn)槠つw移動(dòng)度減少,也不適合小切口技術(shù)。所以最為適合的是鎖骨中段短斜型或伴有一個(gè)較大蝶形骨塊的粉碎性骨折,鋼板長(zhǎng)度不應(yīng)超過 8孔。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)

切口位置對(duì)小切口手術(shù)至關(guān)重要。術(shù)前一定要透視定位確定骨折中點(diǎn),這樣才有可能在最小的切口中運(yùn)用“移動(dòng)窗口”技術(shù)完成鋼板螺釘?shù)膬?nèi)固定。準(zhǔn)確定位、避免長(zhǎng)時(shí)間的牽拉是減少切緣損傷的關(guān)鍵。

術(shù)中發(fā)現(xiàn),重建鋼板的塑型是主要的困難之一。傳統(tǒng)切口是將鋼板覆蓋于鎖骨上塑型,而小切口不能完全暴露鎖骨,只能靠對(duì)側(cè)鎖骨的形狀塑型。如遇到較為肥胖,不能觸及對(duì)側(cè)鎖骨者,可憑經(jīng)驗(yàn)預(yù)彎后插入切口放置于鎖骨上,多次塑型至鋼板貼服鎖骨,用克氏針探查鋼板是否覆蓋于鎖骨上方,以避免螺釘不能很牢固地固定在鎖骨上。術(shù)中我們也發(fā)現(xiàn),鎖骨的解剖形態(tài)基本恒定,后期手術(shù)塑型時(shí)間較前明顯縮短。

切不可盲目追求小切口而反復(fù)損傷軟組織、骨膜等,切口邊緣皮膚牽拉會(huì)造成臨時(shí)的水腫,跟牽拉的時(shí)間有關(guān),手術(shù)順利的,牽拉較少的病例,切口亦無明顯的損傷。也不可以為了小切口而在骨折一端使用少于 3枚螺釘而不能保證堅(jiān)強(qiáng)的固定[6]。如果小切口有困難,可延長(zhǎng)切口。我們有 3例因?yàn)榉鬯檩^嚴(yán)重,骨折線較長(zhǎng)而改為傳統(tǒng)切口。

與傳統(tǒng)切口比較,因?yàn)榍锌谙鄬?duì)較小,早期病例手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),待熟悉操作后基本上與傳統(tǒng)切口手術(shù)時(shí)間相近。術(shù)后 3個(gè)月 2組肩關(guān)節(jié)功能也基本相同,說明功能恢復(fù)上沒有明顯差異。但在術(shù)中出血量、術(shù)后 24 h VAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間上,小切口組有較大的優(yōu)勢(shì),尤其是病人對(duì)切口的滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)切口組。

小切口重建鋼板治療鎖骨骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合快的優(yōu)點(diǎn),尤其切口小、外形美觀,符合現(xiàn)代人的審美價(jià)值觀,是一種治療鎖骨中段骨折較好的方法。此種術(shù)式對(duì)醫(yī)師的要求較高,建議有熟練常規(guī)切口手術(shù)技術(shù)的人員嘗試這種方法。

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3 Neer CS.Displaced proximal humeral fracture：Classification and evaluation.JBone Joint Surg(Am),1970,52(6)：1077-1089.

4 朱求亮,顏茂華,婁云龍,等.鎖骨骨折的固定方式選擇.實(shí)用骨科雜志,2005,(11)2：101-102.

5 段永壯,何 波,徐海斌,等.重建鋼板與克氏針治療鎖骨中段骨折的比較研究.生物骨科材料與臨床研究,2006,(3)3：19-21.

6 戴加平,賈少華,李 凱.鎖骨骨折重建鋼板內(nèi)固定失誤分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(1)：40-41.