急性重癥胰腺炎患者死亡預后因素臨床分析

李 強 趙建娟 朱 曦 么改琦

(北京大學第三醫(yī)院危重醫(yī)學科,北京 100191)

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床上常見的急腹癥,其病情變化迅速,預后兇險,臨床病理變化復雜,在疾病的早期階段即可發(fā)生全身炎癥反應綜合征(SIRS)。盡管近年對SAP的病理生理機制認識和治療水平已有較大進展,但其病死率仍高達 10%～30%[1]。迄今為止,尚無廣泛應用于臨床的對 SAP預后簡單客觀的評價指標[2]。分析影響 SAP患者早期死亡的相關因素對指導早期臨床治療具有重要意義。本研究通過對我院 1998年 1月～2010年 3月收住的 76例 SAP的 12項臨床及實驗室指標進行分析,探討影響 SAP患者預后的因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：①符合 SAP診斷標準,即入院后胰腺炎嚴重程度評分(Ranson評分)≥3分,且急性生理和既往健康評分(APACHEⅡ評分)≥8分[3];②起病到入院時間在 48 h內(nèi);③無慢性臟器功能不全。排除標準：家屬放棄治療及中途轉院治療。

本組 76例,男 57例,女 19例。年齡(60.2±15.2)歲。胰腺炎原因：膽源性胰腺炎 47例,暴飲暴食和酒精性胰腺炎 16例,高脂血癥導致胰腺炎 4例,原因不明胰腺炎 9例。按照患者于入院后 60天內(nèi)是否死亡,分為早期死亡組(n=11)和早期存活組(n=65)。

1.2 方法

所有的患者接受的治療均符合 SAP診治指南[3]。①內(nèi)科綜合治療：禁食、胃腸減壓、抑制消化液分泌、減少胰腺外分泌、抗炎、促進胃腸蠕動、營養(yǎng)支持等治療。21例合并急性腎功能衰竭,行床旁持續(xù)血液濾過治療。②膽源性胰腺炎有膽道梗阻者,3例行電子十二指腸鏡下 Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流,18例行外科手術解除梗阻。③外科治療：治療過程中有明確外科指征,如急性化膿性梗阻性膽管炎、胰腺膿腫、腹腔膿腫、中重度腹腔間室綜合征,腹壓＞30cm H2O者,行剖腹探查,胰腺壞死組織清除,腹腔引流手術。

1.3 觀察指標

年齡;APACHEⅡ評分：轉入 ICU后 24 h進行APACHEⅡ評分;轉入 ICU后 24 h和 48 h分別采集相關指標進行 Ranson評分;轉入 ICU后 12 h內(nèi)檢測氧合指數(shù)、總膽紅素、血肌酐、血鈣、血糖、堿剩余、凝血酶原時間、血白細胞、血紅細胞壓積。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用 S PSS13.0對每一個預后有關因素進行單因素分析。計量資料以s差表示,進行 t檢驗。由于樣本量少,未做多因素分析。

2 結果

早期死亡組 11例(男 6例,女 5例),死亡距發(fā)病時間為 11～52天。死亡原因均為并發(fā)多器官功能障礙。早期存活組 65例,經(jīng)治療后均好轉順利出院。對 12項指標進行單因素分析。APACHEⅡ評分、Ranson評分、氧合指數(shù)、血肌酐、血鈣、血糖、堿剩余、血紅細胞壓積值 8項指標在存活組和死亡組之間有明顯差異(P＜0.05)。其余 4項指標兩組間的差異無顯著性(P＞0.05),見表1。

表1 急性重癥胰腺炎患者早期死亡有關影響因素的單因素分析比較

3 討論

SAP的全病程大體可以分為三期[4]：①急性反應期,自發(fā)病至 2周左右,以全身炎癥反應為特征,主要矛盾是全身炎癥反應綜合征,常伴有休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭和胰性腦病等主要并發(fā)癥。②全身感染期：2周～2個月左右,以胰腺或胰周壞死感染為特征,局部的感染極易發(fā)展為膿毒癥,甚至多器官功能障礙;或雙重感染為其主要臨床改變。③殘余感染期：時間為 2～3個月以后,主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良,存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔,常常由于引流不暢,導致竇道經(jīng)久不愈,伴有消化道瘺。如果 SAP的局部炎癥得到有效控制,局部壞死組織沒有感染,病程可不進入感染期,而在2周左右直接轉入恢復期。

由于 SAP的病情演變復雜,對于其預后的判斷,醫(yī)學工作者提出了多種判斷指標,對于 SAP嚴重程度的評估包括 3個方面：全身評分系統(tǒng),局部估計以及多器官功能不全評分系統(tǒng)。對于全身評分系統(tǒng)應用最廣泛的是 Ranson評分[5]和 APACHEⅡ評分系統(tǒng)[6]。前者包括入院時的 5項臨床指標和入院48 h的 6項臨床指標;后者包括 12個急性生理指標,結合年齡因素、慢性健康評分和 Glasgow昏迷,共計 15項。這 2項評分標準對 SAP患者做出一個綜合評定,這些指標反映了患者的呼吸功能、循環(huán)功能、腎功能及與胰腺局部壞死程度密切相關的一些指標。因而這 2項評分系統(tǒng)能夠綜合反映胰腺局部病變的嚴重程度和患者主要器官的受累程度,這對患者的預后判斷可以提供重要依據(jù)。但由于它們需要收集的指標相對較為復雜,在臨床應用上不夠簡潔,使其臨床應用受到一定限制。臨床醫(yī)生一直在試圖找到早期能夠判斷 SAP預后的簡單實用的指標,國內(nèi)外已有大量相關文獻報道。這些指標包括起病早期血肌酐、血鈣、堿剩余、血糖、血膽紅素、氧分壓值等指標[7～12],并觀察到這些指標對 SAP的預后均有指導意義。本研究選取了氧合指數(shù)、總膽紅素、血肌酐、凝血酶原時間這 4項指標,它們分別反映了患者的呼吸功能、肝功能、腎功能和凝血功能狀況。堿剩余和紅細胞壓積在一定程度上反映了患者的有效循環(huán)容量和器官灌注狀況。血糖值增高和血鈣值降低的程度反映了胰腺局部的壞死程度較重。血白細胞反映了患者全身炎性反應的嚴重程度。在這些反映相應單一臟器功能狀態(tài)和胰腺局部壞死程度的指標中,肺功能、腎功能、循環(huán)功能和反映胰腺局部壞死程度的血糖和血鈣水平對患者的預后判斷可能具有一定指導意義。這說明 SAP早期胰腺局部的壞死程度和對呼吸功能、腎功能和循環(huán)功能的影響對決定預后有一定參考價值。在胰腺炎發(fā)病早期,由于大量的有效循環(huán)容量丟失,導致主要器官的灌注不足,出現(xiàn)腎前性的急性腎功能不全。已有文獻報道呼吸、心血管系統(tǒng)和腎臟衰竭是與 SAP死亡相關的獨立高預后因素[13,14]。反映患者肝功能狀況的血總膽紅素水平在本研究中并非影響 SAP患者早期死亡的預后因素。我們考慮主要原因為本研究中大部分患者為膽源性胰腺炎,膽紅素升高的主要原因為膽道梗阻,而并非肝臟灌注減低導致肝臟缺氧所致。對于有明確膽道梗阻的患者早期均進行電子十二指腸鏡下 Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流或外科手術解除梗阻,膽道梗阻解除后膽紅素水平大多數(shù)患者可快速下降至正常水平。SAP的凝血功能障礙大多出現(xiàn)在全身感染期,早期全身炎癥反應對凝血功能的影響相對較小。所以凝血酶原時間不是早期判斷 SAP預后的敏感指標。

SAP患者多數(shù)死于急性反應期和全身感染期,本研究中死亡患者均死于這兩期,這與國內(nèi)外的相關報道相一致[15,16]。隨著器官功能支持手段的不斷進步,早期持續(xù)血液濾過治療,機械通氣和各種循環(huán)監(jiān)測等手段的廣泛應用,使得早期出現(xiàn)功能異常的器官其功能得到有效替代,患者渡過急性反應期后,在全身感染期,部分患者由于胰腺或胰周壞死感染嚴重出現(xiàn)嚴重的膿毒血癥,使得原有的出現(xiàn)功能障礙的器官功能進一步惡化,使更多的器官出現(xiàn)功能異常,導致部分患者死于全身感染期。

我們認為患者在起病初期,局部的胰腺壞死程度重,壞死范圍大,滲出多導致全身反應重,會在早期累及肺、腎及循環(huán)功能,雖經(jīng)積極的器官支持治療使得大部分患者可以渡過急性反應期,但這部分患者胰腺局部和胰腺周圍較易發(fā)展為嚴重感染,使患者死于全身感染期。因此,患者起病早期反映胰腺局部壞死程度的血鈣、血糖和反映患者肺、腎、循環(huán)功能的指標及 APACHEⅡ和 Ranson評分這兩種綜合評定指標對預測患者死亡可能都具有一定的臨床意義。限于本研究樣本量少,未能對有統(tǒng)計學顯著差異的單因素進行多因素分析,尚有待積累更多病例進行多因素分析確定影響 SAP預后的最終相關因素。

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