經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤*

劉文華 田云虎 邱玉金 劉 亞

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科,濰坊 261031)

脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤最常發(fā)生的部位之一,轉(zhuǎn)移病灶對(duì)椎體和附件的侵襲可導(dǎo)致劇烈的胸腰背疼痛甚至神經(jīng)功能障礙,生活質(zhì)量下降,加速患者死亡。放療會(huì)減弱骨重建能力,增加椎體塌陷和壓迫神經(jīng)的危險(xiǎn)[1]。外科手術(shù)適用于脊髓受壓迫的患者,但創(chuàng)傷大,并發(fā)癥高,尤其是椎體切除術(shù),不適合多發(fā)性椎體轉(zhuǎn)移瘤。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)已被廣泛應(yīng)用于椎體溶骨性腫瘤的治療,已成為這些疾病的主要治療手段之一[2],但 PVP治療多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤報(bào)道較少。本文回顧性分析我科 2006年 3月～2008年 3月應(yīng)用PVP治療 28例 104個(gè)胸椎體的臨床資料,旨在探討PVP骨水泥注入對(duì)多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤的治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 28例,男 9例,女 19例。年齡 36～76歲,平均60.5歲?；颊呔憩F(xiàn)為胸腰背部的疼痛、叩擊痛和胸腰椎的活動(dòng)障礙,其中 1例有一側(cè)下肢的皮膚淺感覺減退。X線片見病椎有不同程度破壞和(或)椎體塌陷;CT、MRI顯示骨質(zhì)溶骨性破壞,但椎體后壁完整(圖1);ECT示胸椎病灶放射性濃聚。不伴嚴(yán)重出、凝血性疾病或嚴(yán)重肺疾病,除外惡病質(zhì)晚期身體極度衰弱的臨終期患者或侵犯脊髓已發(fā)生截癱的患者。病變部位：T1216個(gè),T1121個(gè),T1023個(gè) ,T919個(gè) ,T811個(gè),T76個(gè) ,T63個(gè),T51個(gè) ,T43個(gè),T21個(gè)。其中連續(xù)胸椎轉(zhuǎn)移 11例,跳躍性轉(zhuǎn)移17例;腫瘤轉(zhuǎn)移胸椎椎體最多 6個(gè),最少 2個(gè);轉(zhuǎn)移6個(gè)胸椎體 3例,5個(gè)胸椎體 4例,4個(gè)胸椎體 11例,3個(gè)胸椎體 6例,2個(gè)胸椎體 4例。轉(zhuǎn)移瘤來源：乳腺癌 12例,前列腺癌 3例,胃癌 3例,肺癌 3例,腎癌 2例,肝癌 2例,甲狀腺癌 1例,來源不明 2例。原發(fā)病灶已手術(shù)切除確定病理類型 16例,采用穿刺和內(nèi)鏡活檢確定病理類型 10例,來源不明 2例。

圖1 術(shù)前 M RI示T9、T10、T 11、T12椎體轉(zhuǎn)移瘤,呈溶骨破壞,椎體后壁完整

圖2 術(shù)中G形臂透視下經(jīng)椎弓根穿刺注入骨水泥

圖3 術(shù)后 X線示椎體內(nèi)骨水泥分布均勻,充填充分

1.2 方法

穿刺器械采用 PVP專用針,穿刺面為斜面(Cook公司)。骨水泥注射器采用配套的 PVP注射器。監(jiān)視器械采用 G形臂 X線機(jī)。骨水泥為強(qiáng)生公司的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA),X線透視下骨水泥顯影。

俯臥位。下胸椎采用經(jīng)椎弓根進(jìn)針,上胸椎采用經(jīng)椎弓根或肋骨頭與椎體間隙進(jìn)針。在 G形臂X線機(jī)透視下,經(jīng)椎弓根眼的外上方外傾 10°～15°經(jīng)皮穿刺進(jìn)入椎弓根,透視正確后將穿刺針穿至椎體中前 1/3,依據(jù) MRI瘤體位置確定針尖位于椎體的上半部或下半部。2例嚴(yán)重骨質(zhì)疏松為了避免 G形臂在定位病椎和進(jìn)針點(diǎn)困難,在 Angiostar大型數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行。按照粉(g)/液(m1)比例2∶1調(diào)配可在 X線透視下顯影的骨水泥,在漿糊期透視下注入,每次注射 0.5～1.0 ml,觀察骨水泥的分布情況,直到骨水泥達(dá)到椎體邊緣為止。透視下出現(xiàn)明顯的骨水泥椎體側(cè)方或后方滲漏則立即停止注射(圖2)。上胸椎注入量為 2.0～2.5 ml,下胸椎注入量為 2.5～3.5 ml。注射骨水泥時(shí)心電監(jiān)護(hù)并觀察患者下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)變化。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d,臥床休息 48 h后可下地活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查 X線或 CT了解骨水泥在椎體的分布情況(圖3)。PVP術(shù)后患者均行相應(yīng)的化療和放療。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 疼痛緩解程度評(píng)估 疼痛評(píng)分按視覺模擬評(píng)分法對(duì)治療前后患者的疼痛狀況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后疼痛緩解程度分為 6級(jí)[3]：0級(jí),疼痛無緩解;I級(jí),疼痛減少小于 25%;Ⅱ級(jí),疼痛減少 25%～50%,止痛藥量減少;Ⅲ級(jí),疼痛減少 5l%～75%,止痛藥量減少 1個(gè)階梯;Ⅳ級(jí),疼痛減少 76%～90%,止痛藥量減少 2個(gè)階梯或停用;V級(jí),疼痛完全緩解,停用止痛藥。術(shù)后 l周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪,進(jìn)行疼痛緩解程度評(píng)估,疼痛緩解程度Ⅳ、V級(jí)為優(yōu),Ⅲ級(jí)為良,Ⅱ級(jí)為有效,I、0級(jí)為無效。

1.3.2 患者生活質(zhì)量的評(píng)估 采用日常生活自理能力(activity of daily life,ADL)[4]量表對(duì)患者術(shù)后各期進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)估。

1.3.3 術(shù)后病椎椎體形態(tài)學(xué)變化和椎管內(nèi)腫瘤的浸潤程度 分別在術(shù)后 1年行 X線檢查測(cè)定病椎前緣、中央、后緣高度,觀察有無椎體的塌陷。行 CT或 MRI檢查觀察病椎附件、椎管的腫瘤浸潤和脊髓的壓迫情況。

2 結(jié)果

28例穿刺均獲成功,其中 4個(gè)胸椎體行雙側(cè)椎弓根穿刺途徑穿刺,其余 100個(gè)椎體單側(cè)穿刺,1個(gè)胸椎體的椎間隙滲漏。平均單個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間 0.5 h(0.3～0.9 h)。注入骨水泥量為 2.2～3.7 ml,(3.1±0.4)ml。無脊髓壓迫癥狀,也無肺栓塞、感染等并發(fā)癥。28例術(shù)后隨訪 6～24個(gè)月,平均14個(gè)月,術(shù)后 6個(gè)月死亡 1例,12個(gè)月死亡 2例,死因?yàn)閻盒阅[瘤全身多處轉(zhuǎn)移。

術(shù)后疼痛按疼痛緩解程度分級(jí),術(shù)后 1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的疼痛緩解率分別為 82.1%、89.3%、81.5%、88.5%(表1)。

表1 術(shù)后疼痛緩解情況及優(yōu)良率有效率

術(shù)后 1年 26例末次隨訪時(shí) ADL評(píng)分與術(shù)前比較有顯著性差異(P＜0.01),其中在用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地走行 50m及上下樓梯 4項(xiàng)能力較術(shù)前顯著性提高,進(jìn)餐、穿衣 2個(gè)方面術(shù)前、術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 26例多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤 PVP術(shù)前、術(shù)后 1年隨訪時(shí) ADL量表得分(±s) 分

表2 26例多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤 PVP術(shù)前、術(shù)后 1年隨訪時(shí) ADL量表得分(±s) 分

時(shí)間 進(jìn)餐 洗澡 修飾 穿衣 控制大便 控制小便 用廁 床椅轉(zhuǎn)移 平地走 50m上下樓梯 總分(100分)術(shù)前(n=26) 7.6±1.3 3.0±1.4 3.6±0.7 6.3±1.1 8.9±1.7 8.9±2.1 4.3±0.7 5.9±1.2 4.5±0.6 2.3±0.5 54.3±12.7術(shù)后 1年(n=26)9.2±1.5 3.2±1.3 4.8±1.1 8.6±1.4 9.1±2.0 9.1±1.8 8.4±1.7 11.2±1.7 12.3±1.6 8.1±1.6 84.3±17.9 t值 2.125 1.123 0.984 2.564 1.154 1.025 4.235 5.625 5.745 6.137 4.562 P值 0.042 0.182 0.192 0.041 0.161 0.121 0.007 0.005 0.003 0.002 0.008

術(shù)后 1年 26例 98個(gè)病椎前緣、中央、后緣的高度同術(shù)前比較無明顯差異(P＞0.05)(表3),CT和MRI檢查與術(shù)前比較,4例 5個(gè)病椎有椎弓根浸潤并突出椎管內(nèi),無明顯神經(jīng)癥狀。

表3 26例 98個(gè)病椎 P VP術(shù)前、術(shù)后 1年椎體高度的測(cè)量(±s) mm

表3 26例 98個(gè)病椎 P VP術(shù)前、術(shù)后 1年椎體高度的測(cè)量(±s) mm

時(shí)間 前緣 中央 后緣術(shù)前(n=98) 18.7±1.6 17.9±1.9 19.9±2.0術(shù)后 1年(n=98) 19.1±1.7 17.8±1.5 19.8±1.8 t值 1.452 1.637 1.836 P值 0.095 0.121 0.134

3 討論

脊柱惡性腫瘤以轉(zhuǎn)移性為多見,60%～80%癌癥患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移部位最多見于胸椎,其次是腰椎,再次為頸椎[5]。轉(zhuǎn)移瘤對(duì)椎體和附件的侵襲導(dǎo)致劇烈的胸腰背疼痛甚至神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前,傳統(tǒng)的放療和化療效果均不理想。雖然近幾年來隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的提高,積極手術(shù)治療的效果較以前有了很大的改善,手術(shù)適應(yīng)證也較以前有所擴(kuò)大,但是對(duì)于胸椎多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤的治療尤其是對(duì)胸椎體跳躍性轉(zhuǎn)移瘤開放性手術(shù)仍是一個(gè)挑戰(zhàn)[6]。Kaemmerlen等[7]自1989年將 PVP這一技術(shù)應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤以來,近年來國內(nèi)外應(yīng)用 PVP治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤取得了很好的療效,但 PVP治療多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤報(bào)道較少。

轉(zhuǎn)移瘤的破壞導(dǎo)致椎體內(nèi)微骨折和椎體壓縮性骨折從而產(chǎn)生脊往的不穩(wěn)定,使椎體內(nèi)外的神經(jīng)末梢遭受刺激、損傷,是產(chǎn)生胸腰背部疼痛的最常見因素[8],腫瘤組織直接侵犯神經(jīng)末梢對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生破壞和壓迫也是產(chǎn)生疼痛的常見原因[9]。本研究表明 PVP可以迅速緩解多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤患者的胸腰背部疼痛,其止痛機(jī)制為[10,11]如下。①PMMA對(duì)椎體的穩(wěn)定及支撐作用：PMMA注入病變椎體后短時(shí)間內(nèi)凝固成團(tuán)塊,阻抗椎體破壞造成的支撐力下降,同時(shí)固定了微小骨折,減少了因脊柱失穩(wěn)定產(chǎn)生神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)的刺激。②PMMA在聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)熱效應(yīng)：PMMA在聚合反應(yīng)時(shí)可使椎體內(nèi)局部溫度達(dá)到 52～93℃,高熱使椎體內(nèi)痛覺神經(jīng)末稍發(fā)生變性壞死,感覺功能喪失,同時(shí)高熱也可以有效滅活腫瘤細(xì)胞,使腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)和疼痛介質(zhì)減少,并阻止腫瘤細(xì)胞的生長,減輕對(duì)神經(jīng)末梢的壓迫。③PMMA單體毒性作用：PMMA在體內(nèi)產(chǎn)生的單體具有毒副作用,引起周圍神經(jīng)末梢和腫瘤細(xì)胞的壞死。

脊椎轉(zhuǎn)移瘤單純行化療或放療治療效果均不理想,而且無法解決腫瘤的浸潤破壞造成的脊柱椎體塌陷造成的脊柱不穩(wěn)定和脊髓的壓迫[12]。本研究表明 PVP可顯著預(yù)防轉(zhuǎn)移瘤椎體進(jìn)一步塌陷和椎管內(nèi)浸潤,防止脊髓受壓產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙。由于轉(zhuǎn)移性腫瘤大部分是溶骨性破壞,導(dǎo)致了骨質(zhì)缺損,在承受身體重量時(shí)發(fā)生椎體的壓縮性骨折,加重疼痛甚至引起神經(jīng)癥狀。骨水泥注入椎體后能夠加固椎體結(jié)構(gòu),恢復(fù)椎體高度、耐壓力和強(qiáng)度,并且其在局部的產(chǎn)熱和產(chǎn)生的單體具有抗腫瘤作用,減少了局部瘤負(fù)荷從而減輕腫瘤對(duì)骨質(zhì)的破壞,上述因素均可以顯著預(yù)防轉(zhuǎn)移瘤椎體進(jìn)一步塌陷和椎管內(nèi)瘤體的浸潤。

目前,PVP治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的療效評(píng)價(jià)主要是觀察疼痛緩解,但是單純應(yīng)用疼緩解來評(píng)價(jià)療效并不能全面反應(yīng)患者的生命質(zhì)量,本研究通過 ADL量表采用計(jì)分法進(jìn)行綜合評(píng)定,結(jié)果表明 PVP治療多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤能全面提高患者生活質(zhì)量。

PVP主要并發(fā)癥為骨水泥向四周滲漏引起神經(jīng)根甚至脊髓的機(jī)械性壓迫或同時(shí)造成熱損傷;骨水泥向周圍靜脈尤其是椎體靜脈叢溢漏造成肺栓塞。并發(fā)癥的發(fā)生與骨水泥的注入速度有關(guān),因此,應(yīng)在透視導(dǎo)向下緩慢注射,在側(cè)位監(jiān)視以防滲入椎管的同時(shí)要前后位監(jiān)視以防向兩側(cè)滲入椎間孔,最好分次注入,每次注射 0.5～1.0ml,一旦發(fā)現(xiàn)有滲漏跡象,應(yīng)立即停止注射。術(shù)中穿刺針一般以抵達(dá)椎體前 1/3較為理想,盡量不要穿破椎弓根的內(nèi)壁。術(shù)中還應(yīng)把握好骨水泥的灌注時(shí)機(jī),骨水泥的黏稠度要適度,過稀時(shí)很難控制其流向,不但容易滲漏,而且易隨靜脈回流。仔細(xì)研究術(shù)前影像資料也是防止?jié)B漏的關(guān)鍵。

PVP創(chuàng)傷小,操作較簡(jiǎn)單,能有效緩解椎體溶骨性轉(zhuǎn)移瘤所致的疼痛,增加椎體強(qiáng)度,提高脊柱穩(wěn)定性,并能顯著預(yù)防椎管內(nèi)瘤體的浸潤和改善患者的生命質(zhì)量,這一脊柱外科微創(chuàng)新技術(shù)將會(huì)成為多發(fā)性胸椎轉(zhuǎn)移瘤姑息性治療的主要手段之一。

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