膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折

鄒國耀 唐志宏 張 林 肖 穎

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科,桂林 541001)

脛骨平臺骨折常合并有半月板損傷、交叉韌帶及側(cè)副韌帶損傷,治療效果的好壞取決于關(guān)節(jié)面對合程度、關(guān)節(jié)面對合后的穩(wěn)定程度、關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍組織的損傷程度以及手術(shù)對關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織的干擾程度。傳統(tǒng)的手術(shù)方法存在創(chuàng)傷大,且難以同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等缺點。隨著骨折治療觀念從堅強固定轉(zhuǎn)變?yōu)樯飳W固定的轉(zhuǎn)變[1],保護骨折愈合的生物學環(huán)境越來越受到重視,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折顯示出其獨特優(yōu)勢。我院2002年 1月～2009年 3月采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)內(nèi)固定治療 32例脛骨平臺骨折,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 32例,男 21例,女 11例。年齡 17～65歲,平均37.5歲。致傷原因：車禍傷 19例,爆炸傷2例,重物砸傷 5例,跌傷 6例。傷后 2周內(nèi)新鮮骨折 28例,陳舊性骨折 4例。按 Hohl分型[2]：Ⅱ型 14例,Ⅲ型 9例(圖1),Ⅳ型 9例,均可耐受手術(shù)。合并半月板損傷 9例,前交叉韌帶損傷 3例,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 3例,外側(cè)副韌帶損傷 2例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 3例。

病例選擇標準：Hohl分型Ⅱ～Ⅳ型,可耐受手術(shù)。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。上止血帶,取膝前內(nèi)、外側(cè)標準入路進鏡。膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔持續(xù)性沖洗,清除血凝塊及組織損傷碎塊,依次檢查整個關(guān)節(jié)腔。重點檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離骨片或軟骨片,前后交叉韌帶及半月板有無損傷,脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷的位置、范圍、程度。對單純脛骨平臺骨折者,用關(guān)節(jié)鏡探鉤將塌陷的骨折塊撬起,使其完全復(fù)位,先用克氏針臨時固定,沿克氏針走向再用可吸收螺釘或空心拉力螺釘固定。如果骨折塊不宜撬起,可在脛骨平臺骨折塌陷側(cè)的下方 1.0～1.5cm處經(jīng)皮做一 1.0cm×1.5cm左右骨窗,在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下(對于損傷相對嚴重且不易復(fù)位的骨折,采用關(guān)節(jié)鏡和 C形臂 X線機聯(lián)合監(jiān)視),用撬撥器將塌陷的平臺解剖復(fù)位,直到關(guān)節(jié)軟骨面平整。平臺復(fù)位后其下的空隙用人工骨或自體骨填充,經(jīng)皮或小切口用空心螺紋釘、可吸收螺釘或支持鋼板固定骨折塊。如果關(guān)節(jié)內(nèi)有骨或軟骨游離體可鏡下摘除,有軟骨剝落時應(yīng)進行軟骨缺損區(qū)修整,合并半月板及關(guān)節(jié)韌帶損傷鏡下做相應(yīng)處理。術(shù)后康復(fù)訓練堅持“早期活動,后期負重”的原則[3]。術(shù)后第 2天開始主動進行股四頭肌功能訓練或 CPM關(guān)節(jié)功能訓練。術(shù)后7 d開始關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉 2ml,每周 1次,5次為 1個療程。3～4個月后 X線片證實骨折愈合后開始完全負重行走。

1.3 療效評定標準

術(shù)后 6個月按雍氏評分標準[4],總分為 10分,即關(guān)節(jié)穩(wěn)定性4分,關(guān)節(jié)活動情況 4分(關(guān)節(jié)活動達100°1分,伸直完全 2分,屈曲完全 1分),疼痛情況2分。9分以上為優(yōu),8分為良,7分為可,6分以下為差。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 40～120min,平均85min。術(shù)后住院7～14 d,平均9.6 d。術(shù)后 2～4個月骨折愈合,骨折線消失,關(guān)節(jié)面平整;下肢力線正常,膝關(guān)節(jié)屈曲活動度平均大于 110°;無關(guān)節(jié)僵硬﹑關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝內(nèi)﹑外翻﹑感染等并發(fā)癥。26例隨訪 6～24個月,平均11.5月,其中＞1年 16例,術(shù)后 6個月按雍氏評分標準,優(yōu) 22例(圖2),良 3例,可 1例,優(yōu)良率96.2%(25/26)。

圖1 術(shù)前Hoh lⅢ型骨折 圖2 術(shù)后 6個月外側(cè)平臺塌陷骨折修復(fù)

3 討論

脛骨平臺骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療原則為關(guān)節(jié)面的無創(chuàng)性解剖復(fù)位[5]。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折的優(yōu)點：①微創(chuàng),關(guān)節(jié)內(nèi)干擾輕。傳統(tǒng)切開手術(shù)方法對膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷大,長時間暴露關(guān)節(jié)腔會增加關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂,術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)強直﹑切口感染等并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)功能難以獲得滿意恢復(fù)。鏡下修復(fù)的方法對組織損傷小,關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境干擾少,有利于創(chuàng)傷的修復(fù),為術(shù)后早期關(guān)節(jié)訓練創(chuàng)造了條件。②鏡下視野寬闊,可到達肉眼視野無法到達的區(qū)域,可及時發(fā)現(xiàn) X線、CT、MRI所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷,并可鏡下處理,提高診治效率及效果,避免漏診而延誤治療,影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。③關(guān)節(jié)鏡下可以整體了解關(guān)節(jié)面塌陷、移位的具體位置及范圍,為手術(shù)小切口的準確定位提供依據(jù);減少關(guān)節(jié)外的創(chuàng)傷,對血運干擾小,組織愈合能力強,術(shù)后恢復(fù)快,感染機會少。④在關(guān)節(jié)鏡直視下,可清除嵌入骨折處的軟組織、骨片和軟骨,協(xié)助骨塊的復(fù)位,確保關(guān)節(jié)面平整。⑤關(guān)節(jié)鏡下能直接觀察螺釘有無進入關(guān)節(jié)腔,指導螺釘?shù)倪M行方向及擰入松緊程度。⑥在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中,持續(xù)的關(guān)節(jié)腔沖洗,可將腔內(nèi)的積血、炎癥介質(zhì)、組織損傷碎塊沖出,從而降低患膝的炎癥反應(yīng),在很大程度上減輕了致痛因素,減少關(guān)節(jié)發(fā)生感染的可能性,利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。⑦能早期功能鍛煉,并發(fā)癥少,住院時間短[6]。

脛骨平臺骨折的治療目的是獲得患側(cè)下肢良好的力線,穩(wěn)定的關(guān)節(jié)以及無痛的關(guān)節(jié)活動,最終避免創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,堅強內(nèi)固定和塌陷骨折復(fù)位后植骨是脛骨平臺骨折復(fù)位滿意的三要素[7]。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)脛骨平臺骨折要重視以下幾個方面。(1)判斷脛骨平臺骨折復(fù)位情況。脛骨平臺骨折復(fù)位程度影響手術(shù)效果,關(guān)節(jié)鏡下如何判斷復(fù)位程度是手術(shù)中的難點,本組病例術(shù)中主要依據(jù) 2點來觀察復(fù)位程度：①關(guān)節(jié)面的臺階及裂隙寬度,復(fù)位后的理想狀況是臺階消失,沒有裂隙存在。②關(guān)節(jié)面與半月板之間的關(guān)系,對于平臺塌陷的骨折,其關(guān)節(jié)面遠離半月板,如果復(fù)位成功,隨著關(guān)節(jié)面的抬起,其與半月板的貼合將會正常。(2)正確的植骨方法。平臺塌陷骨塊下要充分植骨,以防術(shù)后塌陷復(fù)發(fā),但本組手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)過早植骨會影響平臺骨折的復(fù)位。我們認為當平臺骨折裂隙明顯時,不宜先植入顆粒人工骨,因為植骨顆粒會分散復(fù)位的壓力,增加復(fù)位的困難;對脛骨平臺冠狀面的骨折,不應(yīng)過多地向骨折深處填塞植骨塊,以防將骨塊頂向后方[8]。(3)合理沖洗與引流。沖洗液經(jīng)骨折間隙進入小腿骨筋膜室,易發(fā)生骨筋膜室綜合征。本組采用邊沖洗邊引流的方法,避免沖洗液的過度高壓灌注。(4)堅持早鍛煉,晚負重原則。早期鍛煉可有效預(yù)防關(guān)節(jié)囊粘連、攣縮及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[9],但也要注意功能鍛煉的活動范圍,避免過度鍛煉或無效鍛煉。本組效果較差的 1例與患者怕痛,不敢早期鍛煉有一定關(guān)系。

總之,除損傷嚴重的脛骨平臺骨折(HohlⅤ、Ⅵ型)外,對脛骨平臺骨折采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)進行治療是一種較為理想的方法。

1 李紅新,王彥明,李玉民.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折.中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(10)：728-729.

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3 李百華,張作峰,王冠軍,等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位固定治療 AO-B型脛骨平臺骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(1)：86-87.

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5 王亦璁,主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第 3版.北京：人民衛(wèi)生出版,2001.1033.

6 Asik M,Cetik O,Talu U,et al.Arthroscopyassisted operative management of tibial plateau fractures.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2002,10(6)：364-370.

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8 王銘春,王 治,楊鐵毅,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折 38例.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(10)：776-778.

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