剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠4例診治體會(huì)

陳 鵑 金玉珍

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院（200940）

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，切口妊娠也隨之上升。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠由Larsen和Solomon于1978年首次報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠發(fā)生率為6.1%，本病發(fā)生易誤診，有引起大出血甚至危及孕婦生命可能。故對(duì)上海市第一人民醫(yī)院寶山分院2009年1月至2010年2月我院診治的4例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的診治作一回顧，以期為今后的早期診斷，正確治療作一參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2009年1月至2010年2月上海市第一人民醫(yī)院寶山分院診治的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠4例，年齡在19～37歲，孕次為1～4次，上次分娩均為剖宮產(chǎn)，均為子宮下段橫切口，時(shí)間為最短8月，最長(zhǎng)7年。

1.2 臨床表現(xiàn)

4例均有停經(jīng)史，均有陰道流血癥狀。3例因陰道少量流血，B超提示流產(chǎn)收入院，一例門診人流大出血收入院。4例中有3例有早孕反應(yīng)，婦查子宮均大于正常。

1.3 診斷

4例剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠診斷情況，見表1。

1.4 治療過程及結(jié)果

第1例由于門診人流后2h共計(jì)陰道流血800mL，術(shù)中見絨毛，入院后根據(jù)B超診斷子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮25mg 1次/d，口服15d，之間隨訪血β-HCG，26d血β-HCG正常，B超提示子宮下段包塊明顯縮小。第2例入院行人流術(shù)，術(shù)中出血200mL，未見孕囊，復(fù)查B超子宮峽部高回聲（53cm×47cm），周邊少量血流信號(hào)，考慮子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮50mg 2次/d，口服13d后行B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下電凝切口妊娠組織，術(shù)中出血少，術(shù)后隨訪血β-HCG 105d恢復(fù)正常，B超提示子宮峽部包塊縮小。第3例根據(jù)B超考慮子宮切口妊娠有破裂可能，立即行妊娠物切除及子宮修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)MTX 50mg局部注射周圍子宮組織，術(shù)后病理證實(shí)切口妊娠，術(shù)后21d血β-HCG恢復(fù)正常。第4例B超確診子宮切口妊娠，甲氨蝶呤（MTX）50mg隔天靜脈滴注3次，之后米非司酮25mg 2次/d口服，10d后在B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，見絨毛，術(shù)中宮頸峽部氣囊壓迫止血，出血少，術(shù)后24h取出，術(shù)后血β-HCG 45d正常。

2 討 論

2.1 病因

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的病因尚不明確，目前大多數(shù)還是認(rèn)為主要與剖官產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全，血供減少，子宮切口愈合不良，瘢痕裂開有關(guān)[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂隙，受精卵可能通過這些裂隙侵入子宮肌層，受精卵在子宮肌層著床后、在胚胎發(fā)育過程中絨毛直接侵入肌層甚至穿透肌層。有學(xué)者報(bào)道，剖宮產(chǎn)時(shí)切口縫合方法及臀先露與切口妊娠之間的關(guān)系：臀先露多數(shù)是擇期手術(shù)，子宮下段形成不良，愈合差，單層連續(xù)縫合法，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后愈合不良，發(fā)生切口妊娠[2]。所以認(rèn)為子宮切口愈合不良是子宮切口妊娠的基礎(chǔ)。

表1 4例剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠診斷情況

2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)陰道彩超是診斷子宮切口妊娠最為直觀、準(zhǔn)確簡(jiǎn)便的手段。超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)無妊娠的證據(jù)；宮頸管內(nèi)無妊娠的證據(jù)；妊娠囊位于子宮前壁峽部；在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織[3]。孕囊與膀胱之間距離＜5mm，最薄者僅1～2mm。

2.3 治療

主要有手術(shù)治療及保守治療。近幾年來，漸漸開展了藥物、介入、宮腹腔鏡、子宮局部病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)等各種治療措施，只有大出血或其他治療失敗時(shí)才考慮子宮切除[4]。

藥物治療后行清宮術(shù)，主要藥物有氨甲蝶呤（MTX）、米非司酮等。甲氨蝶呤是影響細(xì)胞代謝的藥物，且為常用的有效殺胚藥物，是治療異位妊娠的首選藥物，研究表明滋養(yǎng)葉細(xì)胞對(duì)MTX高度敏感，可抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞的增殖分裂，破壞活的胚胎組織[5]。米非司酮是孕激素拮抗劑，應(yīng)用氨甲蝶呤及米非司酮后，待血β-HCG值下降到一定水平后（100mIU/mL以下），在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。由于B超的廣泛應(yīng)用和普及，使B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)在較為基層的醫(yī)院也能開展。B超監(jiān)護(hù)下既能清晰顯示孕囊或胚物組織的位置、大小及附著點(diǎn)，同時(shí)又能監(jiān)測(cè)瘢痕處肌層的厚度、回聲及漿膜層的連續(xù)性，能指導(dǎo)器械在宮腔的操作，有效的防止子宮穿孔，提高了手術(shù)的安全性和成功率。

宮腔鏡的發(fā)展，提高了子宮切口妊娠的早期診斷和治療水平，在B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下電凝切口妊娠組織，不但能直視下徹底去除妊娠殘留物，同時(shí)可用高頻電凝徹底止血，是子宮切口妊娠的最有效清宮方法。在宮腔鏡下清宮術(shù)前予以MTX治療，待血β-HCG下降至正常或較低水平后再行清宮術(shù)，可以有效地減少術(shù)中或術(shù)后出血量，提高手術(shù)安全性，使得保守性手術(shù)獲得成功。

經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)。有些學(xué)者認(rèn)為子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)是治療希望保留生育功能患者首選的方案。切除瘢痕不僅可以清除妊娠物，還可以消除瘢痕的微小間隙，減少?gòu)?fù)發(fā)。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也已應(yīng)用于治療子宮切口妊娠，適用于陰道大量出血需緊急止血者，一般和MTX或子宮楔形切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

本組4例病例，由于對(duì)子宮切口妊娠的認(rèn)識(shí)不足，第1例及第2例未重視B超提示孕囊位置低，有種植在切口瘢痕處可能，而盲目的行清宮術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后大出血，之后經(jīng)過正確的處理及治療，預(yù)后較好，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果。第3例明確診斷，立即行子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)，愈合好。第4例B超確診，藥物治療后行清宮術(shù)，術(shù)中出血少，預(yù)后好。

2.4 預(yù)防

對(duì)于子宮切口妊娠的預(yù)防，首先要控制剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)控剖宮產(chǎn)指證，加強(qiáng)孕齡婦女的正確分娩意識(shí)，對(duì)已有剖宮產(chǎn)史的婦女，指導(dǎo)正確避孕，降低非意愿妊娠，從而減少子宮切口妊娠的發(fā)生率。一旦發(fā)生妊娠，要根據(jù)B超結(jié)合臨床癥狀正確診斷，切勿盲目清宮，以免造成嚴(yán)重后果。故臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)子宮切口妊娠的正確認(rèn)識(shí)，做到正確診斷，正確處理。

[1]萬亞軍,覃嫻,肖松舒.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,11(4):284.

[2]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical app roach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update,2004,10 (6) : 515-523.

[3]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar [J].Fertil Steril,1997,67(2): 398-400.

[4]Ozkan S,Calkan E,Ozeren S,et al.Three-dimensional ultra sonographic diagnosis and hysteroscop ic management of a viable cesare- an scar ectopic pregnancy [J].J Obstet Gynaecol Res,2007,33(6):873-877.

[5]邵溫群,鄭斐,石一復(fù).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(6):366.