某院12年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變化的因素分析

謝建平

湖南省婁底市婦幼保健院（417000）

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠和異常分娩，搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科學(xué)界十分關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的呼聲越來(lái)越大。婁底市婦幼保健院也不例外，剖宮產(chǎn)率有逐年上升的趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)指征也發(fā)生了變化。筆者對(duì)1998至2009年婁底市婦幼保健院的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行回顧性分析，針對(duì)剖宮產(chǎn)率增高的相關(guān)因素進(jìn)行探討，通過(guò)正確掌握剖宮產(chǎn)指征，適當(dāng)降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1998至2009年婁底市婦幼保健院分娩產(chǎn)婦10828例，其中剖宮產(chǎn)6056例，11年平均剖宮產(chǎn)率為55.93%，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)孕婦的年齡 18～43歲，平均（28.8±3.5）歲；孕周30～42周，平均（38.6±2.5）周。

1.2 方法

采用回顧性資料分析方法，對(duì)比各年的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的變化。剖宮產(chǎn)指征主要分為：①頭位難產(chǎn)，包括頭盆不稱、骨盆異常、產(chǎn)程異常、巨大兒等；②胎兒宮內(nèi)窘迫；③妊娠并發(fā)（合并）癥，包括妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、妊娠合并內(nèi)外科疾病等；④胎位不正（臀位、橫位）；⑤瘢痕子宮；⑥社會(huì)因素，包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒、無(wú)任何指針家屬要求手術(shù)；⑦其他，包括胎膜早破、過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少等。當(dāng)同一病例有幾個(gè)指征時(shí)，以第一指征為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 1998至2009年宮產(chǎn)率的變化

11年間婁底市婦幼保健院分娩產(chǎn)婦10828例，其中剖宮產(chǎn)6056例，平均剖宮產(chǎn)率為55.93%，剖宮產(chǎn)率呈震蕩上升趨勢(shì)（χ2=117.33，P＜0.01）。1998至2009年剖宮產(chǎn)率的變化情況見(jiàn)表1。

表1 1998至2009年宮產(chǎn)率的變化（例，%）

2.2 剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征的構(gòu)成比及其順位變化

各年度手術(shù)指征的構(gòu)成比及順位見(jiàn)表2。

由表2可以看出，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中居前3位的因素依次為難產(chǎn)、胎兒窘迫、妊娠并發(fā)癥（合并癥），難產(chǎn)因素呈逐年下降的趨勢(shì)（χ2=167.12，P＜0.01），而瘢痕子宮因素所占比例于2004至2009年間迅速上升（χ2=58.07，P＜0.01）。

2.3 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的第一位因素

在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中占第一位的因素是難產(chǎn)，難產(chǎn)因素雖有逐年下降的趨勢(shì)，但頭位難產(chǎn)中的巨大兒因素卻逐年上升。1998至2009年間巨大兒因素在難產(chǎn)中所占的百分比依次為6.79%、5.03%、15.71%、14.96%、9.63%、17.81%、28.00%、28.64%、27.57%、36.60%、37.26%、31.53%。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)率的變化趨勢(shì)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)成為產(chǎn)科醫(yī)師必備的適宜技術(shù)。剖宮產(chǎn)技術(shù)越來(lái)越先進(jìn)，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，麻醉效果及安全性的提高，產(chǎn)前診斷與胎兒檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，產(chǎn)婦及家屬、社會(huì)、醫(yī)療體制改革等諸多因素，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率不斷上升。然而，剖宮產(chǎn)并非絕對(duì)安全的分娩方式，并發(fā)癥較多，如出血多、損傷大、再孕后子宮切口瘢痕處妊娠及分娩時(shí)剖宮產(chǎn)概率高。剖宮產(chǎn)的根本目的僅僅是解決難產(chǎn)和某些高危妊娠，搶救孕婦及圍生兒的生命。世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)80年代初提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%的目標(biāo)，而目前發(fā)達(dá)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率已超過(guò)40%。20世紀(jì)60年代開(kāi)始，美國(guó)曾將圍生兒病死率下降歸功于剖宮產(chǎn)率的上升，但剖宮產(chǎn)率上升到一定程度后，圍生兒病死率并不隨之進(jìn)一步下降[1]。剖宮產(chǎn)率下降是圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志，在保證母嬰安全的這一目標(biāo)中，降低剖宮產(chǎn)率是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

3.2 剖宮產(chǎn)率提高的原因

3.2.1 難產(chǎn)

剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中占第1位，隨著諸多因素的介入，構(gòu)成原因發(fā)生了變化，除明顯的骨盆狹窄是合理指征外，相對(duì)性頭盆不稱的指征掌握不嚴(yán)，導(dǎo)致試產(chǎn)的機(jī)會(huì)減少，且產(chǎn)婦懼怕或不能耐受疼痛試產(chǎn)不充分使難產(chǎn)增加。隨著人們物質(zhì)水平的提高，孕期的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)不到位，導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生率大大增加，2000年來(lái)巨大兒因素占難產(chǎn)的比例迅速上升，因此孕期的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是降低剖宮產(chǎn)率不容忽視的問(wèn)題。

3.2.2 胎兒窘迫

胎兒窘迫一直是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中的第2位因素，且有逐年上升的趨勢(shì)。分析原因：由于胎心監(jiān)護(hù)儀及B超的應(yīng)用，一方面對(duì)胎兒宮內(nèi)窘迫能做出早期診斷，使診斷率提高；另一方面假陽(yáng)性率也增高，又無(wú)簡(jiǎn)易可靠的排除假陽(yáng)性的方法，唯恐漏了真陽(yáng)性，為了胎兒的安全產(chǎn)科醫(yī)師因顧慮試產(chǎn)過(guò)程中的意外情況而放寬了剖宮產(chǎn)指征，使部分假陽(yáng)性也實(shí)施了剖宮產(chǎn)，這是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的原因之一。因此，單純靠一種方式診斷胎兒窘迫，其可靠性較低，而應(yīng)通過(guò)多種手段、動(dòng)態(tài)觀察、綜合分析判斷并積極處理。

3.2.3 妊娠并發(fā)癥（合并癥）

妊娠并發(fā)癥（合并癥）占第3位，妊娠期高血壓疾病所占的比例較大，且有相當(dāng)一部分為子癇前期重度未經(jīng)試產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)。因此，必須加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)，對(duì)早期妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征并發(fā)癥的孕婦積極處理及治療，使高血壓等高危癥狀得到很好的控制和改善，降低臨產(chǎn)前的高危因素，使妊娠并發(fā)癥作為第一手術(shù)指征的病例得到控制。

表2 2006至2009年手術(shù)指針的構(gòu)成比及順位[例(%)]

3.2.4 瘢痕子宮

由于剖宮產(chǎn)手術(shù)指針控制不嚴(yán)格，剖宮產(chǎn)率逐年升高，瘢痕子宮亦隨著增加，相當(dāng)一部分在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年內(nèi)懷孕，再孕后試產(chǎn)過(guò)程中先兆子宮破裂或因瘢痕子宮作為第一手術(shù)指征在近幾年迅速上升。

3.2.5 胎位不正

由于加強(qiáng)了孕產(chǎn)期的保健，加強(qiáng)了高危門診的監(jiān)護(hù)，對(duì)早期的胎位不正進(jìn)行了相應(yīng)指導(dǎo)及干預(yù)，早期的胎位不正得到了控制，使孕晚期胎位不正出現(xiàn)的概率降低，從而使近年來(lái)因胎位不正而作為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征逐漸降低。

3.3 降低剖宮產(chǎn)率的建議及干預(yù)措施

從資料顯示，婁底市婦幼保健院剖宮產(chǎn)率居高不下，且近幾年有逐年上升的趨勢(shì)，如何降低剖宮產(chǎn)率，國(guó)外學(xué)者提出了許多切實(shí)可行的措施[2]。筆者認(rèn)為，可從以下方面入手，能有效控制剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。①加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，強(qiáng)化孕婦學(xué)校的教學(xué)指導(dǎo)，讓孕婦認(rèn)識(shí)孕娩知識(shí)，定期產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并癥，廣泛開(kāi)展分娩方式的

宣傳，讓孕婦及家屬充分了解剖宮產(chǎn)的利弊，讓他們知道陰道分娩是人類繁衍的必經(jīng)之道。剖宮產(chǎn)是解決病理產(chǎn)科的有效手段，但不是絕對(duì)安全的分娩方式，存在一定的手術(shù)并發(fā)癥。②提高產(chǎn)科醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)責(zé)任心，要敢于承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，對(duì)有陰道分娩條件的孕婦，要在認(rèn)真嚴(yán)密觀察下給予陰道分娩的機(jī)會(huì)，對(duì)于異常情況及時(shí)處理。③改善醫(yī)患關(guān)系，理解和支持產(chǎn)科醫(yī)師的辛勤勞動(dòng)，提供醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員在處理孕婦試產(chǎn)過(guò)程中的思想壓力。④廣泛開(kāi)展無(wú)痛分娩及陪伴分娩，減少自然分娩的疼痛，消除孕婦對(duì)自然分娩的恐懼感，增強(qiáng)自信心?？傊?，要將剖宮產(chǎn)控制在合理范圍內(nèi)，需要全社會(huì)共同關(guān)注，醫(yī)患雙方共同努力，切實(shí)保證廣大婦女的健康。

[1]林瓊,鄭楚鑾.剖宮產(chǎn)指征變化的臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,20(4):225.

[2]Weinstein RB,Trusell J.Declining cesarean delivery rate in California:an effect of managed care [J]. Am J obstet gynecol,1998,179(3):657-664.