射頻消融治療陣發(fā)性室上速心肌炭化的影響因素

劉 磊,高 明,李廣群,袁曉艷

目前,雖然溫控型導(dǎo)管已經(jīng)廣泛應(yīng)用,但射頻消融術(shù)(radiofrequency current ablation,RFCA)中心肌組織過(guò)度損傷甚至炭化現(xiàn)象仍時(shí)有發(fā)生,而炭化的心肌組織包裹電極頭端常常使手術(shù)無(wú)法順利進(jìn)行。本研究通過(guò)觀察射頻電流的各項(xiàng)物理學(xué)參數(shù)和單極標(biāo)測(cè)心內(nèi)電圖變化,分析其與心肌炭化的關(guān)系。同時(shí),對(duì)不同消融途徑間發(fā)生心肌炭化的差異進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 20例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速患者,男11例,女9例,年齡20歲～55歲(42歲±10歲)。其中左側(cè)旁道 10例,右側(cè)旁道3例,房室結(jié)雙徑路7例。所有患者肝功能、腎功能、胸片及心臟彩超正常。

1.2 研究方法 采用常規(guī)的心腔內(nèi)記錄和電刺激方式進(jìn)行電生理檢查,分別記錄高位右房、右心室、希氏束和冠狀靜脈竇電圖。射頻消融大頭導(dǎo)管為7F4級(jí)溫控導(dǎo)管,電極間距 2-5-2 mm。單極標(biāo)測(cè)采用將大頭導(dǎo)管頭端電極與胸前導(dǎo)聯(lián)V1相連或?qū)⒏哂曳侩姌O拉入下腔靜脈作無(wú)關(guān)電極的方法[1]。右側(cè)旁道和房室結(jié)雙徑路采用靜脈途徑行三尖瓣瓣上及慢徑路消融,左側(cè)旁道采用主動(dòng)脈逆行法二尖瓣瓣下消融。分別記錄消融放電次數(shù)、放電時(shí)的功率、電極頭端溫度、阻抗變化、放電前單極標(biāo)測(cè)AV比值變化率和ST段上抬值。放電過(guò)程中當(dāng)射頻儀阻抗突然持續(xù)升高,報(bào)警且停止放電,同時(shí)拔出大頭電極可見(jiàn)焦化的心肌組織包裹電極頭端視為心肌炭化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS軟件分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,各組間均數(shù)的比較采用 t檢驗(yàn)及方差分析,幾個(gè)樣本均數(shù)的比較采用q檢驗(yàn)(SNK)。記數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 消融結(jié)果 20例患者全部消融成功,共對(duì)73個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行了134次放電消融,靶點(diǎn)數(shù)(3.4±2.7)個(gè),放電次數(shù)(7.8±3.6)次,放電功率(25.5±6.7)W,消融時(shí)間(302±114)s。共有14次放電造成心肌組織炭化。

2.2 心肌炭化與射頻電流的各項(xiàng)物理學(xué)參數(shù)和單極心內(nèi)電圖變化的關(guān)系 心肌炭化組的放電功率、溫度、阻抗和單極心內(nèi)電圖ST段的上抬值均超過(guò)無(wú)心肌炭化組。而單極心內(nèi)電圖AV比值變化率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 射頻電流物理學(xué)參數(shù)及心內(nèi)電圖變化與心肌炭化的關(guān)系(±s)

表1 射頻電流物理學(xué)參數(shù)及心內(nèi)電圖變化與心肌炭化的關(guān)系(±s)

組別 n 功率(W)溫度(℃)阻抗(Ω)AV比值變化率(%)ST段上移(mm)炭化組 14 31.5±6.8 60.4±4.5 130±26 8.0±2.6 3.0±1.1非炭化組 120 22.1±5.11) 51.7±4.21) 85±101) 7.8±2.5 0.8±0.61)與炭化組比較,1)P＜0.01

2.3 3種消融途徑間心肌組織炭化、單極心內(nèi)電圖變化 左側(cè)旁道消融心肌組織炭化的發(fā)生率增高(16.7%),單極心內(nèi)電圖ST段上抬顯著(3.3±1.2)mm。詳見(jiàn)表2。

表2 3種消融途徑心肌炭化、單極心內(nèi)標(biāo)測(cè)的差異(±s)

表2 3種消融途徑心肌炭化、單極心內(nèi)標(biāo)測(cè)的差異(±s)

消融途徑 n 心肌炭化%ST段上移mm AV比值變化%左側(cè)旁道 60 16.71) 3.3±1.21) 7.8±2.5右側(cè)旁道 30 6.7 0.8±0.7 8.5±2.9房室結(jié)雙徑路 44 4.7 0.7±0.5 8.0±2.7與右側(cè)旁道、房室結(jié)雙徑路比較,1)P＜0.01

3 討 論

消融電極頭端溫度過(guò)高是導(dǎo)致心肌組織炭化的主要原因,所以,心肌組織炭化多發(fā)生于放電功率較大時(shí)。目前廣泛使用的溫控型導(dǎo)管已經(jīng)使心肌組織炭化的發(fā)生率明顯降低,但在實(shí)際操作中心肌組織炭化仍時(shí)有發(fā)生。這是由于溫度傳感器所感知的溫度并不是靶點(diǎn)組織內(nèi)的溫度,而是電極頭的溫度。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在放電過(guò)程中,電極導(dǎo)管溫度傳感器所感覺(jué)的溫度低于靶點(diǎn)組織內(nèi)的溫度,兩者的溫度差與放電電極長(zhǎng)度、靶點(diǎn)組織周圍的血流量、電極與組織的接觸方式等因素有關(guān)[2]。在某些情況下,即使溫度傳感器所感覺(jué)的溫度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于100℃,而在靶點(diǎn)組織內(nèi)已有高溫蒸汽形成或出現(xiàn)爆裂,造成過(guò)度的組織熱損傷。

消融導(dǎo)管頂端過(guò)度接觸心肌組織時(shí),即使在較低能量下放電也可使局部溫度迅速上升,而溫控射頻儀反饋調(diào)節(jié)能量的滯后性難以完全避免心肌組織炭化的發(fā)生。當(dāng)大頭電極與心肌組織接觸過(guò)緊時(shí),會(huì)對(duì)局部心肌產(chǎn)生可逆性的損傷,從而出現(xiàn)局部單極電圖ST段上抬,由于放電中阻抗突然升高時(shí),心肌炭化常常已經(jīng)發(fā)生,所以,放電前單極電圖ST段上抬預(yù)示將會(huì)發(fā)生心肌炭化。本組病例發(fā)生的14例心肌炭化單極電圖ST段上抬達(dá)到(3.0±1.1)mm[3]。

采用溫控方式放電,當(dāng)電極頭與組織接觸松弛時(shí),電極頭的溫度較低,此時(shí),射頻儀將以大功率輸出放電。隨著心臟搏動(dòng)或?qū)Ч芗舛溯p度移位,在某一瞬間,電極頭端與心肌的接觸會(huì)突然緊密,這時(shí),大功率的電流可在短時(shí)間內(nèi)造成較重的組織損傷,甚至發(fā)生心肌炭化。放電前心內(nèi)電圖AV比值的變化率反映大頭電極導(dǎo)管不穩(wěn)定,理論上可能使心肌炭化的發(fā)生率增加。本組試驗(yàn)未能得出次類結(jié)果,尚有待進(jìn)一步研究。

左側(cè)旁道采用經(jīng)股動(dòng)脈逆行法二尖瓣瓣下消融時(shí),大頭電極頭端與心肌的接觸緊密甚至過(guò)度,此時(shí),如不適當(dāng)回撤導(dǎo)管使單極電圖ST段下降,必然會(huì)增加心肌炭化的發(fā)生率。右側(cè)旁道消融時(shí),由于是在三尖瓣瓣上,大頭電極與靶點(diǎn)接觸較差,為達(dá)到有效消融溫度,術(shù)者往往逐步增加放電功率,當(dāng)某一瞬間接觸變得良好時(shí),也會(huì)發(fā)生心肌組織過(guò)度損傷。本組房室結(jié)雙徑路消融造成的2次心肌炭化均是由于在其他區(qū)域放電無(wú)效時(shí),采用冠狀竇口內(nèi)放電,分析原因可能是由于冠狀竇口內(nèi)血流量較少,散熱較慢,采用溫控方式放電時(shí),射頻儀在開(kāi)始的幾秒輸出功率很大,短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致局部溫度過(guò)高,從而形成組織炭化[4]。

[1]Franklin JO,Oeff M,Langberg JJ,et al.Arrhy thmias during unipolar and bipolar radiofrequency catheter ablation in the canine ventricle[J].PACE,1988,11(4):489.

[2]Kongsgaard E,Steen T,Jensen O,et al.Temperature guided radiofrequency catheter ablation of myocardium:Comparison of catheter tip and tissue temperature in vitro[J].PACE,1997,20:1252-1260.

[3]Haines DE.Determinants of lesion size during radiofrequency catheter ablation:T he role of electrodetissue contact pressure and duration of energy delivery[J].J Cardiovasc Electrophy,1991,2:509-515.

[4]Petersen HH,Chen X,Pietersen A,et al.Lesion dimensions during temperature-controlled radiofrequency catheter ablation of left ventricular porcine my ocardium:Impact of ablation site,electrode size,and convective cooling[J].Circulation,1999,99:319-325.