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    心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用烏司他丁保護(hù)血小板功能的臨床研究

    2010-06-07 12:27:24史敏科
    中國(guó)醫(yī)藥指南 2010年17期

    曹 彬 史敏科 周 勇

    心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用體外循環(huán)可使得術(shù)后出血量增多,循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生較大波動(dòng),影響心臟功能。研究表明,血小板功能障礙是體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)術(shù)后出血的主要原因[1]。抑肽酶具有良好的抑制纖溶系統(tǒng)及保護(hù)血小板的功能,但它來源于牛肺,可引起過敏反應(yīng),嚴(yán)重者可引起休克。因此臨床上需要一種新的藥物取代抑肽酶。烏司他丁作為新型蛋白酶抑制劑,在抑制炎性反應(yīng)方面與抑肽酶相似,對(duì)血小板的保護(hù)作用方面,目前研究較少。本研究在心臟瓣膜置換術(shù)中應(yīng)用烏司他丁,觀察其對(duì)血小板功能的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2008年1月至2010年1月同一手術(shù)組心臟瓣膜置換術(shù)患者70例,術(shù)前凝血功能檢查正常,無血液系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組和烏司他丁組,每組35例,兩組臨床資料見表1。

    1.2 方法

    1.2.1 靜脈復(fù)合麻醉,體外循環(huán)采用膜式氧合器,中度低溫,中度血液稀釋,肝素化,ACT維持在600s以上。CPB結(jié)束后魚精蛋白中和肝素,使ACT<180s。

    1.2.2 烏司他丁為廣東天普生物化學(xué)制藥公司生產(chǎn),規(guī)格10萬(wàn)U/支。烏司他丁組在預(yù)充液中按烏司他丁2萬(wàn)U/kg一次性給藥,對(duì)照組未用藥。

    1.2.3 抽血時(shí)段

    麻醉后切皮前(T1),CPB 30min (T2),CPB結(jié)束后2h(T3),CPB結(jié)束后24h (T4)4個(gè)時(shí)間段靜脈采血,測(cè)定GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa及血小板計(jì)數(shù)。

    1.2.4 血小板膜糖蛋白受體GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa采用流式細(xì)胞免疫學(xué)技術(shù)(單克隆抗體)測(cè)定,流式細(xì)胞儀(BECTON DICKINSON FACS Calibur,法國(guó)產(chǎn)),單克隆抗體由法國(guó)國(guó)際免疫公司提供。記錄術(shù)后6、12、24h 心包、縱隔引流血量及術(shù)后輸血量。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    表1 兩組一般臨床資料(±s)

    表1 兩組一般臨床資料(±s)

    組 別 病例數(shù) 性別 年齡 體質(zhì)量 病種 手術(shù)時(shí)間 CPB時(shí)間 主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(男/女) (年) (kg) (AVR/MVR) (min) (min) (min)烏司他丁 35 19/16 44.6±5.1 60.8±4.1 17/18 120.3±14.3 48.6±5.8 34.4±3.6對(duì)照組 35 17/18 43.8±5.6 59.3±2.8 16/19 118.4±12.3 49.1±4.4 35.1±3.2

    表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血小板GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa(%)變化(±s)

    表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血小板GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa(%)變化(±s)

    *:與T1比較,P<0.05;#與對(duì)照組比較,P<0.05

    指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 GPⅠb 烏司他丁 100 84.7±14.6* 90.1±17.7# 98.2±17.5對(duì)照組 100 66.5±16.2* 70.5±16.3* 80.5±16.3*GPⅡb/Ⅲa 烏司他丁 100 87.5±16.3* 92.3±17.5# 99.2±13.4對(duì)照組 100 68.3±17.1* 75.2±12.5* 93.7±12.6

    表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)(109/L)比較 (±s)

    表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)(109/L)比較 (±s)

    *:與T1比較,P<0.05

    組 別 T1 T2 T3 T4烏司他丁 190.5±67.2 89.3±19.5* 135.7±51.3* 189.7±50.2對(duì)照組 188.2±63.2 86.4±20.9* 130.1±41.7* 186.5±59.8

    所有病例術(shù)后均順利撤離呼吸機(jī),無二次開胸手術(shù)止血病例,均痊愈出院。患者血小板GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa的變化見表2,以各組麻醉后切皮前(T1)GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa數(shù)值為基礎(chǔ)值(100%)。T2值最低,組內(nèi)T2和T1相比,均顯著降低(P<0.05)?;颊哐“逵?jì)數(shù)變化見表3,麻醉后切皮前(T1)兩組間血小板計(jì)數(shù)無差異(P>0.05),各組T2時(shí)最低,CPB開始后T2、T3和本組T1相比有顯著性差異(P<0.05)。心包、縱隔引流血量及輸血情況見表4,烏司他丁組術(shù)后6、12、24h 心包、縱隔引流血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05),兩組術(shù)后輸血量烏司他丁組<對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),無二次開胸手術(shù)止血病例。所有病例ACT<180s,且沒有需要補(bǔ)充魚精蛋白者。

    3 討 論

    心臟瓣膜置換術(shù)后,在引流通暢的情況下,心包、縱隔引流血量大于2~4mL/(kg·h)或每小時(shí)出血量占循環(huán)血量的10%,連續(xù)2h以上,血紅蛋白及紅細(xì)胞比容逐漸降低,被認(rèn)定為出血。心臟術(shù)后非外科性出血的原因有血小板數(shù)量減少及功能障礙、肝素未能完全中和或肝素反跳、凝血因子功能障礙等[1]。

    在體外循環(huán)期間,血液成分與非生理材料表面接觸、負(fù)壓吸引產(chǎn)生的剪切應(yīng)力以及肝素、魚精蛋白藥物作用等,使得血小板發(fā)生聚集、活化、黏附、破壞,數(shù)量大幅度下降;血小板膜上與黏附、聚集等相關(guān)的糖蛋白受體受損導(dǎo)致血小板的功能障礙。血小板在參與血栓形成中起重要作用,其止血作用和其表面膜糖蛋白受體(GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa等)關(guān)系密切[1]。GPⅠ存在于血小板表面,介導(dǎo)血小板和血管內(nèi)皮的黏附,是血管性假血友病因子(vW因子)的受體,血小板通過vW因子與GPⅠb結(jié)合粘附到內(nèi)皮或內(nèi)皮下,完成生理性止血過程中的第一步反應(yīng)。GPⅡb/Ⅲa介導(dǎo)血小板之間聚集,其完整性在維持血小板正常功能中具有重要作用。GPⅡb/Ⅲa纖維蛋白原受體活化引起血小板聚集,與凝血系統(tǒng)活化形成的纖維蛋白構(gòu)成血小板栓子。

    體外循環(huán)血液保護(hù)措施有很多。有術(shù)前分離部分自體血小板并在體外循環(huán)結(jié)束后回輸、術(shù)中血液收集和回輸?shù)确椒?。術(shù)中用藥有抑肽酶、6-氨基乙酸、止血芳酸等。最常用的藥物就是抑肽酶。

    抑肽酶作為一種蛋白酶抑制應(yīng)用于體外循環(huán)心臟手術(shù)已有多年,在抑制炎性介質(zhì)的釋放及血液保護(hù)方面,效果顯著,能有效減輕CPB術(shù)后出血,減少用血量[2]。但抑肽酶是一種異種蛋白,可引起過敏反應(yīng),過敏率為0.5%~10%,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。因此臨床上需要一種新的藥物取代抑肽酶。

    表4 兩組心包、縱隔引流血量(mL/kg)及輸血量(U)的比較(±s)

    表4 兩組心包、縱隔引流血量(mL/kg)及輸血量(U)的比較(±s)

    *:與對(duì)照組比較,P<0.05

    組 別 心包、縱隔引流血量 輸血量(U)6h 12h 24h烏司他丁 3.5±2.1* 5.5±2.8* 8.3±3.73* 0.67±0.22對(duì)照組 8.1±2.2 12.4±3.1 14.3±3.7 0.70±0.24

    烏司他丁是一種新型蛋白酶抑制劑,極少出現(xiàn)過敏反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)體外循環(huán)手術(shù)中多種炎性介質(zhì)的抑制作用,烏司他丁與抑肽酶相似[3]。研究表明,烏司他丁是通過抑制CPB中纖溶酶、激肽釋放酶的活性以及血小板的活化,減少血小板GPⅠb,GPⅡb/Ⅲa和纖維蛋白的降解,維持血小板形態(tài)的完整性,保護(hù)其黏附、聚集等功能[4]。本研究中提示,烏司他丁組在體外循環(huán)期血小板GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa下降程度要低于對(duì)照組,并有顯著差異,顯示烏司他丁對(duì)血小板膜糖蛋白有保護(hù)作用。本試驗(yàn)術(shù)后出血量分析,烏司他丁組心包、縱隔引流血量較對(duì)照組明顯減少。另外,我科應(yīng)用烏司他丁的患者無1例出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

    綜上所述,烏司他丁在心臟瓣膜置換術(shù)中抑制纖溶系統(tǒng)的過度激活等機(jī)制,通過保護(hù)血小板膜糖蛋白,進(jìn)而保護(hù)血小板的功能,使其在術(shù)后發(fā)揮正常的止血作用。并相應(yīng)的減少輸血量,且極少有過敏反應(yīng)。我們認(rèn)為烏司他丁可取代抑肽酶作為心臟瓣膜手術(shù)中血小板的保護(hù)用藥,有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

    [1] Hardy JF,Belisle S.Natural and synthetic antifibrinolytics in adult cardiac surgery : effectiveness and efficiency[J].Can J Anaesth,1994,41(11):1104-1112.

    [2] 馬游,徐亞東,但文富,等.小劑量抑肽酶對(duì)體外循環(huán)時(shí)血小板的影響[J].江蘇醫(yī)藥,1996,22(9):608-609.

    [3] 吉冰洋.體外循環(huán)中烏司他丁對(duì)機(jī)體的保護(hù)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2002,9(2):51-53.

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