急性有機磷中毒清潔灌腸與病情反跳的關系

吳旭珍

急性有機磷中毒救治時，部分患者癥狀緩解恢復過程中，突然出現(xiàn)病情的急劇惡化，甚至死亡，這種現(xiàn)象稱為反跳。反跳是急性有機磷中毒的嚴重并發(fā)癥，預后較差，反跳發(fā)生的原因，與胃腸內殘余毒物繼續(xù)吸收有密切關系。因此，徹底而有效的清除胃腸內毒物就成為預防病情反跳，提高搶救成功率的關鍵。從2005年7月～2007年6月對41例重度口服急性有機磷中毒患者在洗胃、導瀉的基礎上用溫肥皂水或溫生理鹽水清潔灌腸，均收到良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月～2007年6月共收治中、重度口服急性有機磷中毒患者85例，其中男性29例，女性56例，年齡最大68歲，最小17歲，平均年齡37.4歲，毒物種類為敵敵畏19例，敵百蟲11例，樂果27例，甲胺磷28例，中毒后30分鐘搶救16例，30分鐘～1小時25例，1～2小時38例，2小時后6例。

1.2 治療方法 所有患者均在洗胃、導瀉基礎上應用足量的阿托品膽堿酯酶復能劑(如解磷定、氯磷定等)及其他對癥支持等積極治療。其中觀察組在洗胃后與溫肥皂水或生理鹽水清潔灌腸。灌腸液溫度32～38℃，每次灌腸液量500ml，保留3～5分鐘，反復多次，直至無農藥味。

1.3 觀察指標 觀察中毒后48小時內和48小時后病情反跳的發(fā)生情況，并作分析比較。

1.4 診斷標準

1.4.1 中毒程度的臨床判定

1.4.1.1 中度中毒 除有明顯的毒蕈樣癥狀外，尚有膽堿樣癥狀，膽堿酯酶活力降至50%～30%。

1.4.1.2 重度中毒 中度中毒的表現(xiàn)，同時合并有肺水腫、驚厥、昏迷或呼吸麻痹，膽堿酯酶活力降至30%以下[1]。

1.4.2 反跳的診斷標準

1.4.2.1 有明確的服毒史，入院時臨床表現(xiàn)明顯。

1.4.2.2 經搶救后病情明顯好轉，阿托品化維持10小時以上。

1.4.2.3 再度發(fā)現(xiàn)明顯中毒癥狀 如血壓突然升高，體溫降至36℃以下或持續(xù)不升，心跳減慢，面色由紅變白，皮膚微汗，瞳孔再度縮小，唾液增多，惡心、嘔吐、腹痛、氣促，肺部濕 音及頭痛、頭暈、肌束震顫等，或膽堿酯酶再次下降30%以下[2]。

2 結果

觀察組有13例發(fā)生反跳現(xiàn)象，總反跳發(fā)生率31.7%，其中48小時內4例，超過48小時9例；對照組有25例發(fā)生反跳現(xiàn)象，總反跳發(fā)生率57%，其中48小時內10例，超過48小時15例。兩者比較存在顯著的統(tǒng)計學差異(P＜0.05),見表1。

表1 兩組病情反跳的發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

有機磷進入體內的最初毒性作用是使神經末梢的乙酰膽堿酯酶磷酰化，酯功能喪失使乙酰膽堿喪失在膽堿能神經效應器接點(毒蕈堿效應)，骨骼肌的神經—肌肉接點和自主神經節(jié)(煙堿效應)，以及大腦內引起肌肉收縮，腺體分泌等一系列中毒癥狀和體征。搶救有機磷農藥中毒，在基層醫(yī)院頗為多見。中、重度中毒者來勢兇猛，變化快，治療效果個體差異大，且在治療過程中易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，反跳后病情往往加重，甚至死亡。目前關于反跳的原因及產生機理尚未完全清楚，但口服中毒者毒物清除不徹底，胃腸內殘余毒物繼續(xù)吸收再度堆積而導致再中毒是發(fā)生病情反跳的主要原因之一[3]?？诜卸菊?，毒物極易殘留于胃粘膜皺壁，且在洗胃過程中，部分毒物可被洗胃液驅入腸道，此外，已被吸收的有機磷可在肝內氧化成毒性增高300～600倍的更毒成分，隨膽汁排出，貯存于膽囊，當進食或通過神經反射刺激膽囊收縮，毒物隨膽汁排入小腸，從而再吸收入血。在體內大部分膽堿酯酶處于磷?；癄顟B(tài)下，即使較小劑量有機磷的再吸收，亦可導致乙酰膽堿急劇積聚，出現(xiàn)明顯的中毒癥狀，產生反跳現(xiàn)象[4]。因此，有效而徹底地清除胃腸內毒物，避免胃腸內毒物的繼續(xù)吸收就成為預防反跳，搶救中毒成功與否的關鍵。有報道,洗胃后立即下Rehfuss管作膽汁引流，對預防反跳效果較好。本院采用洗胃后清潔灌腸，同樣收到較好的效果。清潔灌腸的目的，能夠徹底清除殘留于腸道的毒物，防止再吸收。本組資料顯示，觀察組的病情反跳發(fā)生率明顯低于對照組，兩者比較存在顯著的統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。說明再徹底洗胃、導瀉的基礎上清潔灌腸，能有效的減少病情的反跳發(fā)生，進一步提高搶救成功率，尤其對服藥時間較長者作用更佳。

在進行清潔灌腸時，一定要控制灌腸液的溫度在32～38℃，灌腸時壓力要低，注意灌入量與排出量平衡。

[1]陳國楨.內科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:794.

[2]夏艷.急性有機磷中毒患者進食時間與病情反跳的關系[J].中華護理雜志,2004,39(12):899.

[3]錢杭連.有機磷農藥中毒反跳機理與防治[J].臨床薈萃,1993,8(5):201.

[4]遲何德.急性有機磷農藥中毒反跳猝死的早期防治[J].臨床薈萃,1993,8(5):199.