阻斷HIV/AIDS母嬰傳播28例臨床分析

廖鳳蘭

預防艾滋病母嬰傳播，建立有效的母嬰阻斷措施，為當前產科面對的重要課題。本文對28例在我院住院分娩的,妊娠足月合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染/艾滋病(AIDS)孕婦，其孕期及產時的處理措施以及臨床效果做回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院從2005年1月～2009年6月共收治49例妊娠合并AIDS/HIV感染患者，其中28例足月妊娠合并AIDS/HIV感染孕婦住院分娩，21例行終止妊娠手術。28例孕婦均經由我區(qū)疾病控制與預防中心(CDC)或我市CDC確診。年齡20～39歲，平均28歲。其中農村患者12例，城市患者16例。初產婦19例，經產婦9例。確認感染時間孕前7例，孕早期3例，孕中期7例，孕晚期6例，臨產時5例(17.80%)。TCD4＋T淋巴細胞(CD4＋)≥300個/mm320例，CD4＋＜300個/mm38例。感染途徑:經性傳播12例，靜脈吸毒4例，感染途徑不詳12例。

1.2 方法

1.2.1 28例患者均給予有關妊娠及HIV垂直傳播危險的咨詢和信息，在充分知情情況下自愿選擇繼續(xù)妊娠,并給予阻斷垂直傳播的相應措施。孕婦服用抗反轉錄病毒藥物方法有三種[1](1)單一抗病毒方案：奈韋拉平(NVP)200mg頓服；(2)二聯(lián)抗病毒方案：齊多夫定(AZT)300mgBid＋拉米夫定(3TC)150mgBid或奈韋拉平；(3)三聯(lián)抗病毒方案：齊多夫定＋拉米夫定＋依非韋倫(EFV)600mgQd或奈韋拉平。根據孕婦CD＋水平及孕周來選擇服用方案：CD＋44≥300個/mm3,選二聯(lián)方案，CD4＋＜300個/mm3,選三聯(lián)方案；孕周≤28周，選二聯(lián)方案；孕周＞28周，選三聯(lián)方案；臨產或術前單一服NVP。28例孕婦接受抗反轉錄病毒藥物行母嬰阻斷治療，治療率100%,其中9例于臨產或術前2小時單一NVP200mg頓服，10例服二聯(lián)抗病毒藥物，9例服三聯(lián)抗病毒藥物。

1.2.2 新生兒服用抗反轉錄病毒藥物方法有兩種[2]：（1)單一服NVP(出生后1小時內頓服2mg/kg,最多不超過6mg)；(2)二聯(lián)抗病毒藥物方案：AZT(2mg/kg,Q6h或4mg/kg,Q12h)＋NVP。母親用藥時間≥4周，新生兒服藥1周；母親用藥時間＜4周，新生兒服藥4周。母親臨產或術前2小時單一服NVP，新生兒也單一服NVP。新生兒29例(含1對雙胞胎)，均接受抗反轉錄病毒藥物治療，其中10例單一服NVP，19例服二聯(lián)抗病毒藥物。

1.2.3 產時處理 陰道分娩4例(14.29%)，臨產前剖宮產分娩24例(85.71%)；分娩孕周36＋6～41＋5周，平均38＋3周。陰道分娩患者均未進行人工破膜、會陰側切、陰道助產等損傷性操作。

1.2.4 產后處理[2]新生兒斷臍后即用流動水沖洗浴。并于出生后2小時內按上述方法行新生兒抗病毒治療。29例新生兒均采用人工喂養(yǎng)。產后42天產科隨訪產婦28例(嬰兒29例)，滿42天后嬰兒由我市CDC隨訪。嬰兒第一次HIV抗體檢測時間：月齡9～12個月，第二次HIV抗體檢測時間：月齡18個月，(第一次HIV抗體檢測陽性，繼續(xù)檢測第二次)；嬰兒月齡18個月HIV抗體檢測陽性為感染者[3]。

2 結果

2.1 新生兒情況 出生嬰兒29例，男嬰16例，女嬰13例，新生兒體重1750g～3600g，其中2例＜2500g(雙胞胎)，27例≥2500g，平均體重2850g。出生后1分鐘Apgar評分7～10分，5分鐘及10分鐘Apgar評分均為10分，無死胎及死產。隨訪月齡≥9個月嬰兒29例，生長發(fā)育正常，沒有畸形兒出生。

2.2 阻斷效果 隨訪月齡≥9個月嬰兒29例，隨訪率100%，檢測HIV抗體陰性27例；隨訪≥18月齡的嬰兒2例，檢測HIV抗體陽性1例，(嬰兒HIV感染者)，垂直傳播率為3.45%，見表1。

3 討論

艾滋病是由HIV感染而引起的慢性疾病。HIV母嬰傳播可發(fā)生于宮內、產時和產后，絕大部分發(fā)生于分娩期及哺乳期，占50%[2]。宮內傳播主要是通過胎盤的破損缺口將病毒傳給胎兒。分娩過程中，母血或產道分泌物中的病毒可通過嬰兒的皮膚或粘膜傳播。哺乳期感染是因為乳汁的細胞成分及無細胞乳液中均可檢測到HIV病毒。預防艾滋病母嬰傳播，建立有效的母嬰阻斷措施，應注意以下幾個方面。

3.1 將預防艾滋病母嬰傳播的自愿咨詢與檢測服務(VCT)納入日常的孕產期保健工作中，建議所有孕婦常規(guī)行HIV篩查，HIV抗體陽性孕產婦，納入系統(tǒng)管理[4]。對決定繼續(xù)妊娠者，加強產前保健并提供恰當的預防干預措施，做好隨訪工作。當孕婦確診為HIV感染時，特別注意有無感染的癥狀和體征，了解患者免疫系統(tǒng)和病毒載量情況。有研究顯示，母嬰傳播率的上升與CD4＋水平下降幾乎成線性關系，母親CD4＋＜700個/mm3時，母嬰傳播的危險性即呈增加趨勢[2]。如情況允許應同時檢測母體的病毒載量[1]。所以只有早期發(fā)現(xiàn)，才能更好的采取預防干預措施。

3.2 母體的病毒載量是決定是否發(fā)生垂直傳播的主要因素，采取有效的抗病毒藥物預防可使母嬰傳播率減少90%以上[5]。大量研究表明，綜合抗病毒治療可使圍生期HIV傳播率降到2%以下[1]，故目前推薦對所有HIV陽性的孕婦進行抗病毒治療，由于AZT在減少圍生期傳播方面已經表現(xiàn)出不可替代的作用，因此，孕婦的抗病毒治療應該在孕13周以后開始，選擇含有AZT的三聯(lián)抗病毒治療方案。妊娠晚期才接受治療的孕婦，可以在妊娠38周前的任何時間開始抗病毒治療，超過38周或出現(xiàn)臨產的孕婦暫緩三聯(lián)抗病毒治療。對于孕早期已經開始抗病毒治療的患者通常可以在整個妊娠期間繼續(xù)使用當前治療方案，但由于EFV有致畸風險，處于妊娠前3個月的孕婦禁用，可選擇將其更換為NVP。對于孕前正在服用含有EFV抗病毒方案的患者，應勸告其避孕，以避免致畸風險。如果感染HIV的孕婦在妊娠期間沒有接受抗病毒治療，應該在分娩期服用短程抗病毒藥物來預防母嬰傳播，此方法可將新生兒感染的風險降低50%甚至更多[1]。本文29例AIDS/HIV感染孕婦所生的嬰兒，孕產期經抗病毒治療分娩期不受影響(無新生兒窒息)，無致畸兒出生，說明抗病毒阻斷治療是安全的。

表1 28例孕婦服用抗反轉錄病毒藥物與阻斷效果(例)

3.3 有研究發(fā)現(xiàn)，在宮縮發(fā)動或破膜前選擇剖宮產能顯著降低病毒的母嬰傳播，對于產前未予以抗病毒治療或血病毒載量負荷過大的孕婦尤其適用，新生兒感染的危險性降低57%～87%[6]。擇期手術分娩一般選擇38周以防止自發(fā)破膜或宮縮。但對于產前已接受正規(guī)抗病毒治療的孕婦是否仍需剖宮產意見尚未統(tǒng)一。若胎膜早破或宮縮已經發(fā)動，再行剖宮產的意義不大，除非出現(xiàn)產科指征。對于陰道分娩的HIV感染孕婦，應避免進行人工破膜、會陰側切等損傷性操作。如果出現(xiàn)胎膜早破，應采取有效措施盡量縮短產程，減少嬰兒暴露在母血或產道分泌物中的時間。本文1例HIV感染嬰兒為孕婦在規(guī)律宮縮發(fā)動前臨產見紅后單一給予NVP200mg頓服，并剖宮產分娩的。

3.4 通過哺乳可以將HIV傳播給嬰兒。因此，應該給予所有感染HIV的產婦進行關于母乳喂養(yǎng)傳播HIV風險的咨詢教育，鼓勵她們采用人工喂養(yǎng)，避免使用母乳喂養(yǎng)并禁止混合喂養(yǎng)。

4 結論

綜上所述，對于HIV感染的孕婦，應做好圍產期保健，采取在孕產期前接受抗病毒治療等母嬰阻斷措施，使母血病毒載量顯著降低，最大限度降低HIV母嬰垂直傳播的發(fā)生率。

[1]張福杰.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:42-47.

[2]王臨虹,蘇穗青.預防艾滋病母嬰傳播[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:19-44.

[3]丁國芳.HIV感染產婦所生嬰兒的處理及嬰兒喂養(yǎng)[J].實用婦產科雜志,2007,23(5):269-270.

[4]龐俊.妊娠合并H I V感染6 4例臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2008,30(7):1047-1048.

[5]梁家智,蒲杰,肖兵.抗病毒藥物預防艾滋病母嬰傳播[J].實用婦產科雜志,2007,23(5):265-267.

[6]李東至.妊娠合并HIV感染治療進展[J].國外醫(yī)學婦產科學分冊.2001,28(6):340.