肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血的介入栓塞治療

芮興無 王文輝

肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤(hapatic artery pseudoaneuryms, HAPA)以往認(rèn)為是一種罕見疾病，文獻(xiàn)報(bào)道較少。近年來由于檢查方法的不斷進(jìn)步，報(bào)道日趨增多，血管內(nèi)介入栓塞已經(jīng)成為治療H APA的主要方法。假性動(dòng)脈瘤破裂引起膽道、腹腔大出血，患者病情危重，需急診處理[1]。介入栓塞治療已成為重要的治療方法。我院自2005年4月至2009年10月對(duì)6例肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血患者成功進(jìn)行血管內(nèi)介入栓塞治療，報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2005年4月至2009年10月在我院進(jìn)行急診血管內(nèi)介入栓塞治療的肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血患者6例，男性4例，女性2例，年齡28～67歲，平均年齡54歲。原發(fā)疾病為胰頭癌手術(shù)后3例、腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)后1例、肝外傷破裂修補(bǔ)術(shù)后2例。4例表現(xiàn)為術(shù)后3～30d開始反復(fù)“T”型引流管出血或反復(fù)黑便,于介入治療前突發(fā)大出血，出血量達(dá)500-1000m l/h，1例腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)同時(shí)并發(fā)大量腹腔出血。1例肝破裂修補(bǔ)術(shù)患者于術(shù)后1月開始，半年內(nèi)出現(xiàn)5次不明原因消化道出血，剖腹探查術(shù)后第8天自“T”型引流管內(nèi)流出大量鮮血達(dá)800m l/h。術(shù)前6例患者經(jīng)輸液、輸血等治療均處于休克狀態(tài)。

1.2 方法

1.2.1 造影方法：在積極輸血、輸液，盡量維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)行腹腔動(dòng)脈干及肝動(dòng)脈造影。使用設(shè)備∶GE公司LCV p iu s型血管造影儀，取像幀頻為3幀/S。用改良的Seld in ger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入4F動(dòng)脈鞘，然后選擇4F肝動(dòng)脈導(dǎo)管（RH）或亞西諾導(dǎo)管（YASH IRO）插至腹腔干動(dòng)脈造影，注入速度5m l/s,總量20m l。必要時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈造影。

1.2.2 假性動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù) 配合使用超滑導(dǎo)絲，將導(dǎo)管插至載瘤動(dòng)脈分支接近假性動(dòng)脈瘤處（對(duì)超選擇插管困難者，可使用3F同軸微導(dǎo)管）先推注聚乙烯醇（PVA顆粒500-700 m）至血流基本停滯，然后選擇適合直徑的彈簧圈栓塞載瘤動(dòng)脈近端，復(fù)查造影如動(dòng)脈瘤仍然顯影，可再注入適量PVA顆粒至載瘤動(dòng)脈閉塞，假性動(dòng)脈瘤顯影消失。（如圖1）

2 結(jié)果

2.1 造影所見：6例患者經(jīng)肝動(dòng)脈造影均清晰顯示假性動(dòng)脈瘤瘤腔，表現(xiàn)為載瘤動(dòng)脈旁圓形、橢圓型造影劑滯留影，大小1～1.5cm，其中肝右動(dòng)脈末端2例，肝右動(dòng)脈中段2例，肝左動(dòng)脈1例，肝固有動(dòng)脈1例。2例可見造影劑彌散至肝實(shí)質(zhì)。其中腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)患者，可見造影劑彌漫至膽囊床部位。

2.2 療效：6例經(jīng)栓塞治療，載瘤動(dòng)脈閉塞，假性動(dòng)脈瘤不再顯影，技術(shù)成功率100%。術(shù)后經(jīng)輸液、輸血等抗休克治療患者生命體征恢復(fù)正常。隨訪3-36月，未再發(fā)生出血。2例患者于術(shù)后16、18個(gè)月死于腫瘤進(jìn)展。所有患者未見于介入栓塞有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。（如圖2）

4 討論

H APA多繼發(fā)于肝臟介入性檢查及肝膽胰疾病相關(guān)的手術(shù)操作過程中或之后[2]，在肝臟外傷修補(bǔ)術(shù)；胰頭、膽道腫瘤術(shù)后；肝膽疾病腔鏡手術(shù)；肝移植術(shù)及經(jīng)皮膽道引流術(shù)后均見報(bào)道。H A PA的形成有以下兩種機(jī)制[3]：（1）動(dòng)脈管壁全層機(jī)械性損傷，動(dòng)脈破口周圍形成血腫，動(dòng)脈與被臨近組織粘連包裹的血腫相通形成假性動(dòng)脈瘤。（2）動(dòng)脈管壁部分損傷，傷處管壁變薄向外膨出，臨近組織將膨出的動(dòng)脈壁粘連包裹，形成肝假性動(dòng)脈瘤。隨著血流搏動(dòng)瘤體不斷增大，臨近瘤體的膽管壁受壓破潰形成動(dòng)脈瘤—膽管瘺。當(dāng)假性動(dòng)脈瘤瘤壁破裂時(shí)就出現(xiàn)膽道出血。肝內(nèi)的假性動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為膽道大出血，同時(shí)可伴有肝內(nèi)血腫，部分感染形成肝內(nèi)膿腫。肝外的假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為膽道出血或腹腔內(nèi)出血。

H APA破裂出血的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后遲發(fā)的反復(fù)的消化道出血[4]，對(duì)放置“T”型引流管者，引流管內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)血性引流液是其重要特征。肝外型假性動(dòng)脈瘤可同時(shí)合并有腹腔出血。文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]：肝假性動(dòng)脈瘤出血平均發(fā)生在手術(shù)后35.5天。腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后假性動(dòng)脈瘤破裂并發(fā)膽道出血常在手術(shù)后4周內(nèi)，肝外傷后假性動(dòng)脈瘤多于傷后2周內(nèi)發(fā)生出血，長者達(dá)數(shù)月，可反復(fù)出現(xiàn)大量出血。本組患者術(shù)后初次出血發(fā)生時(shí)間7-30天，平均為術(shù)后12天。假性動(dòng)脈瘤一旦破裂出血，保守治療通常無效，本組6例均經(jīng)保守治療無效而致出現(xiàn)致命性大出血而行急診介入栓塞治療。

超聲、CT對(duì)本病診斷有幫助，但常易漏診。目前的研究表明，選擇性肝動(dòng)脈造影是診斷H A PA的首選方法[6,7]。對(duì)肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的診斷有很高的敏感性，通過造影不僅可以顯示瘤體的大小、形態(tài)，而且可以明確載瘤血管的供血情況，從而指導(dǎo)治療。

肝假性動(dòng)脈瘤破裂出血的傳統(tǒng)治療方法為外科肝動(dòng)脈結(jié)扎或病灶部分肝切除，單純的肝動(dòng)脈結(jié)扎雖簡(jiǎn)單，但由于肝動(dòng)脈變異多，出血來源復(fù)雜等導(dǎo)致再出血率高。對(duì)病灶部分肝切除雖然療效確切，但多數(shù)病人有近期的手術(shù)史，且膽道出血量較大，一般情況較差，不能耐受再次大手術(shù)。目前認(rèn)為外科手術(shù)僅用于介入栓塞治療失敗和肝內(nèi)血腫繼發(fā)感染的病例[2]。

血管內(nèi)介入栓塞治療H A PA，通過腹腔干動(dòng)脈及肝動(dòng)脈造影可詳細(xì)了解局部血管解剖關(guān)系，明確顯示病變部位。導(dǎo)管超選擇插入載瘤動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療，其止血迅速，效果持久可靠。該方法微創(chuàng)，安全，針對(duì)性強(qiáng)。已取代常規(guī)手術(shù)成為治療H APA破裂出血的首選方法[8,9]。栓塞材料多選用彈簧圈，一般認(rèn)為應(yīng)同時(shí)栓塞瘤體的近遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈[2,9]，以防止遠(yuǎn)端側(cè)枝參與供血，導(dǎo)致瘤體栓塞不全復(fù)發(fā)出血。N icho lson等報(bào)道[4]全部應(yīng)用微彈簧圈實(shí)施急診肝右動(dòng)脈出血部位的近端和遠(yuǎn)端栓塞術(shù)，栓塞成功率100%，未再次出血和再次栓塞治療。對(duì)肝移植術(shù)后和門靜脈阻塞者，有報(bào)道[10]使用覆膜支架封閉瘤腔，即刻止血同時(shí)又可保持肝動(dòng)脈通暢。本組6例全部使用PVA(500-700 m)及彈簧圈做栓塞材料，導(dǎo)管超選擇插至載瘤動(dòng)脈分支接近瘤體處，注入PVA顆粒使其漂入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端及瘤體，然后使用彈簧圈栓塞瘤體近端。PVA作為一種永久性栓塞劑栓塞了瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈，防止遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)引起的出血復(fù)發(fā)，同時(shí)可以防止導(dǎo)管超選經(jīng)過瘤體時(shí)可能引起的瘤體破裂出血，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間。

H APA破裂引起嚴(yán)重消化道出血和失血性休克，生命體征不平穩(wěn)，血管內(nèi)栓塞治療簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，療效可靠。應(yīng)作為首選的治療方法。在治療過程中應(yīng)積極搶救休克，維持生命體征平穩(wěn)，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好除顫、器官插管等搶救設(shè)備、藥品等。造影前提前準(zhǔn)備好栓塞材料，接近瘤體造影時(shí)應(yīng)盡量采用手推低壓推注。本組一例患者在瘤體近端造影時(shí)，突發(fā)心跳呼吸驟停，在緊急心肺復(fù)蘇同時(shí)，推注PVA顆粒栓塞載瘤動(dòng)脈，成功地挽救了病人的生命。

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