支架嫁接分流術(shù)治療肝小靜脈閉塞病

褚建國 黃鶴 孫鵬 孫曉麗 張小明 冷希圣

HVOD目前普遍認(rèn)為是肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈損傷，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。本病主要累及肝內(nèi)小靜脈, 有別于Budd-Chiari綜合征(BCS)，后者主要是肝靜脈及其屬支狹窄或阻塞，部分累及肝后下腔靜脈。HVOD及BCS均可引起竇后性門靜脈高壓癥、肝細胞壞死和肝功能減損，但其兩者的治療方法具有較大區(qū)別。近年來，造血干細胞移植(HSCT)后并發(fā)癥是HVOD的主要病因之一，臨床上所見病例逐漸增多，診斷和治療較為棘手，HVOD一旦發(fā)生，治療的選擇非常有限，尤其重癥患者采用傳統(tǒng)治療方法往往難以奏效，只能積極尋找病因，內(nèi)科保肝支持治療，進入肝衰竭和晚期肝硬變時嘗試原位肝移植。該病急性患者20%死于肝衰竭。本組嘗試采用兩步法嫁接支架“吻合”建立門腔分流新技術(shù)獲得了滿意的臨床效果，報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2006年11月至2010年5月，21例經(jīng)肝組織活檢及肝靜脈壓力梯度測定(HVPG)超過10mmHg診斷為肝小靜脈閉塞病患者，行兩步法嫁接支架“吻合”建立門-腔分流術(shù)?；颊吣挲g構(gòu)成均為青少年，男17例，女4例，年齡13～21歲，平均17.5歲。17例患者起病為無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部鈍痛，乏力，納差，腹脹，因診斷不明門診觀察，平均45-60d后開始出現(xiàn)腹水、肝腫大及靜脈曲張破裂出血，難治性腹水16例，靜脈曲張出血4例，肝肺綜合征1例；Child'sB級6例、C級15例。21例中13例入院后化驗甲乙丙丁戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性，弓形蟲，風(fēng)疹病毒，巨細胞病毒，單純皰疹病毒抗體亦均為陰性，抗酸染色未見異常，血常規(guī)檢查：白細胞升高，血小板計數(shù)正常。生化檢查ALT、AST均大于1000U/L，腹部彩色多普勒提示肝臟彌漫性病變，腹腔積液，3DCTA顯示：肝內(nèi)密度減低，考慮肝損傷所致；肝腫大，脾臟正常，肝后下腔靜脈被腫大的尾葉推壓致狹窄或閉塞，中或大量腹水，門靜脈主干及其屬支被向下推壓移位管徑均纖細，但胃冠狀靜脈等側(cè)枝循環(huán)靜脈顯示增粗并肝外分流量較大，附臍靜脈開放，18例患者三支肝靜脈未見異常。臨床已按標(biāo)準(zhǔn)劑量的上限給予利尿劑及補蛋白，患者腹水量仍進行性增加。術(shù)前按慣例與患者家屬及本人簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法 第一步，恢復(fù)肝后下腔靜脈直徑與血流。經(jīng)股靜脈置鞘，送5F豬尾導(dǎo)管行下腔靜脈造影、測壓，于狹窄或閉塞段行球囊導(dǎo)管擴張并置入25/75mm“Z”型支架（JRZ25-75安泰生物醫(yī)用材料有限公司，北京）。再次造影、測壓，此時支架術(shù)后下腔靜脈壓力平均下降17cmH2O，術(shù)畢拔管。第二步，恢復(fù)門靜脈壓力。于下腔靜脈支架置入術(shù)后7d，經(jīng)頸靜脈入路沿超硬導(dǎo)絲送入RUPS-100(Transjugular Liver Access Set; Cook, Bloomington, Ind., U.S.A.)肝內(nèi)穿刺套裝，經(jīng)已置入且穩(wěn)定后的肝后下腔靜脈支架之中-下兩節(jié)連接處的縫隙，即肝后下腔靜脈之腹側(cè)壁向肝內(nèi)門靜脈左支穿刺。由于HOVD患者多為門靜脈離肝性血流，間接門靜脈造影常不顯影，門靜脈左支穿刺定位需經(jīng)皮肝穿門靜脈右支直接門靜脈造影并留管引導(dǎo)。與乙肝后肝硬變門靜脈高壓萎縮肝臟患者行TIPS術(shù)的操作存在較大差異，肝小靜脈閉塞病患者多為青少年，門靜脈及其屬支發(fā)育尚未成熟，各靜脈血管直徑較纖細，由于肝腫大，門靜脈整體被向下推壓，肝后下腔靜脈至門靜脈各分支兩點間距離均較遠，RUPS-100肝內(nèi)穿刺套裝的有效穿刺長度往往不夠，常采用穿刺套管針至盡頭后再進一步推送外鞘的方法，使之夠得著位置較低的門靜脈分支。經(jīng)肝段下腔靜脈支架縫隙穿刺點的選擇，應(yīng)選取“Z”形支架兩節(jié)間所構(gòu)成的菱形的中點，即兩對角線的中心，偏離該中心的穿刺點將會造成術(shù)中介入器材的操作困難，同時也埋下了支架嫁接后被“Z”形支架縫隙擠扁的隱患。采用8mm/6cm球囊(Medi-Tech/Boston Scientific, Watertown, Mass., U.S.A.)對門靜脈左支靜脈壁－肝實質(zhì)－肝后下腔靜脈支架縫隙血管壁進行擴張。根據(jù)球囊切跡兩點間距離選擇非晶碳化硅涂層鎳鈦合金支架（Astron PROBIO，BIOTRONIK SE & Co. KG Berlin Germany）長度，一般多為9mm/8cm。準(zhǔn)確定位后，將支架釋放置于門靜脈左支與肝后下腔靜脈支架縫隙之間的分流道內(nèi)。嫁接支架置入后門靜脈端不超過門靜脈分叉，下腔靜脈支架端伸出約1cm。將標(biāo)測豬尾導(dǎo)管引入門靜脈主干再次造影、測壓。根據(jù)胃冠狀靜脈直徑采用不同規(guī)格金屬彈簧圈栓塞之。

1.3 隨訪 術(shù)后7天彩色多普勒超聲評價TIPS分流道狀態(tài)；攝右上腹部正側(cè)位平片觀察支架形態(tài)和位置；每日測量腹圍及尿量；上消化道鋇餐造影對食管胃底靜脈曲張恢復(fù)及實驗室檢查指標(biāo)進行對比評價。術(shù)后每隔3個月重復(fù)上述檢查進行隨訪，術(shù)后1年按約定行分流道隨訪造影及測壓，必要時對分流道進行修正。

2 結(jié)果

2.1 支架嫁接分流術(shù)后近期結(jié)果 21例兩步法嫁接支架“吻合”分流術(shù)均獲得成功，技術(shù)成功率100%；未出現(xiàn)術(shù)中與操作技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。由于該技術(shù)需要兩步法方可完成，在第一步肝后下腔靜脈支架置入后，患者臨床癥狀并無明顯改善，該支架經(jīng)7d在血管內(nèi)穩(wěn)定后，方可行第二步；經(jīng)“Z”型支架縫隙穿刺門靜脈將兩支架嫁接吻合成功后，患者肝小靜脈閉塞病的臨床癥狀才得以緩解直至消失。術(shù)后平均住院15d，食管胃底靜脈曲張出血得到有效控制，難治性腹水迅速減少或消失。相關(guān)實驗室檢查包括：ALT、AST、GGT、ALB及TBIL等指標(biāo)均明顯恢復(fù)。術(shù)后7d彩色多普勒對肝內(nèi)血流動力學(xué)評價：分流道內(nèi)無湍流血流信號，門靜脈管徑、血流方向及速度恢復(fù)正常；上消化道鋇餐造影示：食管胃底靜脈曲張基本消失，黏膜皺襞已連續(xù)，部分局部食管壁尚松弛，患者術(shù)后尿量增多數(shù)倍，腹水迅速消退，停用利尿劑繼續(xù)保肝及規(guī)律抗凝治療。

2.2 隨訪結(jié)果 本組全部肝小靜脈閉塞病例中，19例資料完整的術(shù)后患者得到嚴(yán)格隨訪，（2例失隨訪）。間隔3個月彩色多普勒超聲、上消化道鋇餐及相關(guān)實驗室指標(biāo)例行檢查，按協(xié)議術(shù)后1年進行經(jīng)頸靜脈下腔靜脈及肝內(nèi)分流道造影、測定門靜脈及下腔靜脈壓力及必要時分流道修正術(shù)。1年隨訪造影顯示，所有患者分流道內(nèi)及嫁接支架均未出現(xiàn)因假性內(nèi)膜過度增生所致的狹窄；隨訪期間Child-Pugh分級評分不同程度地改善，平均術(shù)后6個月內(nèi)，6例B級患者，4例提高為A級；C級15例有7例改善至B級。隨訪造影操作中，介入器材均可順利通過兩支架進入門靜脈主干，該術(shù)后各隨訪階段患者實驗室檢查結(jié)果穩(wěn)定，門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥均未再出現(xiàn)。

3 討論

肝小靜脈閉塞病HOVD多見于青少年，以往多發(fā)生于牙買加、南美洲國家、印度和埃及。主要由于食用含有毒性的生物堿草藥，如狗舌草、豬屎豆、天芥草等，以及黃曲霉素、二甲基亞硝胺、爾拉坦、6-硫基嘌呤，也可由放射治療、維生素A過量、家族性免疫缺陷綜合征引起。HVOD的總體死亡率為20%～50%。重型HVOD對內(nèi)科治療反應(yīng)差，常并發(fā)多器官功能衰竭，死亡率可達98%[2]。血膽紅素升高的程度及速度對評價預(yù)后有一定的價值。

1953年Hill[3]等,報道了150例牙買加兒童的“漿液性肝病”，翌年Bras和Jellife[4]報道時使用了肝小靜脈閉塞病這一名詞，以后這一病名被世界各國所通用。有關(guān)本病的流行病學(xué)資料尚未見詳盡報道。終末肝小靜脈、肝血竇內(nèi)皮細胞(SEC) 和肝小葉第三帶(Ⅲ區(qū))肝細胞損傷是HVOD的病理基礎(chǔ)。不同病期病理改變不同。其病理主要是急性期肝臟體積腫大，表面光滑，似檳榔肝。光鏡下見中央靜脈及小葉下靜脈內(nèi)膜顯著腫脹，血液受阻，中央靜脈周圍肝竇明顯擴張、淤血、伴有不同程度的肝細胞壞死。壞死區(qū)肝細胞消失，網(wǎng)狀纖維支架殘留，紅細胞外滲明顯，不伴炎性細胞浸潤，呈典型出血壞死性改變。亞急性期肝臟表面呈區(qū)域狀收縮，中央靜脈及小葉下靜脈內(nèi)皮增生、增厚，形成纖維化和管腔狹窄、閉塞，出現(xiàn)持久性血液回流障礙。中央靜脈周圍纖維化，但未形成假小葉。亞急性期的特點是持久性肝臟腫大，反復(fù)出現(xiàn)腹水，肝功能常重度受損。慢性期則以門脈高壓癥為主要表現(xiàn)，部分病例可伴有門靜脈纖維化和血栓形成，但主肝靜脈很少受累。臨床上應(yīng)該與Budd-Chiari綜合征相鑒別。肝穿活檢曾是診斷HVOD的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著CT3D成像、彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，HVOD的臨床診斷將不再困難。

本組21例HVOD病例的特點是，常見于青少年，無乙肝或其他類型病毒感染病史，起病急進展速度快，肝臟損傷嚴(yán)重，與常見的乙肝后或酒精性肝硬變所致門靜脈高壓癥具有顯著的區(qū)別，實驗室檢查多為WBC增高，PLT正常，ALT、AST顯著升高，影像學(xué)檢查為肝臟明顯腫大，脾臟正常；多數(shù)患者肝靜脈正常，肝后段下腔靜脈因肝尾葉壓迫變?yōu)闃O度狹窄甚至閉塞。本組中13例患者，曾診斷為肝靜脈型或腔靜脈節(jié)段型Budd-Chiari綜合征而行經(jīng)皮肝穿肝靜脈成形術(shù)或單獨下腔靜脈支架成形術(shù)的經(jīng)歷，2例曾行外科腔-房轉(zhuǎn)流術(shù)，非但無效還帶來巨創(chuàng)。究其原因是該病鑒別診斷存在難度。HVOD屬于竇后性門靜脈高壓，術(shù)中門靜脈壓力明顯高于乙肝后肝硬變門靜脈高壓患者，常達到50cmH2O以上，個別病例接近60cmH2O，這在乙肝后肝硬變門靜脈高壓患者術(shù)中難以見到。術(shù)中直接門靜脈造影發(fā)現(xiàn)：HVOD患者的側(cè)枝循環(huán)靜脈及走向亦具有特殊性，流向胃底食管靜脈的情況較少，大多數(shù)病例的側(cè)枝循環(huán)代償靜脈為自發(fā)性脾腎分流及附臍靜脈開放，管徑粗、分流量大，因此，雖然門靜脈壓力極高，但門靜脈及其屬支仍纖細，50%病例為離肝性血流，所以，間接門靜脈造影時，即使使用血管擴張劑或加大流量/Sec門靜脈均難以顯影。

表1 支架嫁接分流術(shù)前后門靜脈壓力及血流速度的變化（±s）

表1 支架嫁接分流術(shù)前后門靜脈壓力及血流速度的變化（±s）

注：*與支架嫁接分流術(shù)術(shù)前比較P＜0.01

門靜脈壓 下腔靜脈壓力 肝內(nèi)分流道流速(cmH2O) (cmH2O) (cm/s)治療前 治療后 治療前 治療后50.61±7.12 26.33±4.06* 26.16±2.74 8.67±6.71* 67.14±12.41

表2 支架嫁接分流術(shù)前后肝功能及實驗室檢查指標(biāo)的變化(±s)

表2 支架嫁接分流術(shù)前后肝功能及實驗室檢查指標(biāo)的變化(±s)

注：*支架嫁接分流術(shù)前比較P＜0.001

ALT(U/L) AST(U/L) GGT(U/L) ALB(g/L) TBIL(μmol/L)術(shù)前 1000±126.54 1000±126.54 168.56±9.18 29.75±6.31 69.88±11.95術(shù)后 16.73±3.33* 18.66±2.45* 28.69±12.27* 78.21±4.59* 20.89±10.12*

采用兩步法嫁接支架“吻合”建立門腔分流技術(shù)治療肝小靜脈閉塞病迄今國內(nèi)外尚未見報道，由于該病具有其特殊性，所以僅針對肝靜脈或下腔靜脈進行介入干預(yù)治療難以奏效。由于肝后下腔靜脈已被腫大的肝尾葉嚴(yán)重推壓而明顯狹窄或閉塞，此時亦無法單獨采取TIPS技術(shù)，因為僅行TIPS，支架的近心端開口將被狹窄的肝后下腔靜脈所完全封堵，無法產(chǎn)生分流而無效。鑒于此，我們設(shè)計了兩步法嫁接支架“吻合”建立門-腔分流的新技術(shù)，先期恢復(fù)受壓的肝段下腔靜脈管徑和血流，然后再經(jīng)該“Z”型支架的節(jié)間縫隙最寬處（9mm）穿刺肝內(nèi)門靜脈左支，建立門-腔靜脈分流通道，使肝內(nèi)分流支架近心端嫁接至下腔靜脈支架右前腹側(cè)壁形成吻合，恢復(fù)正常的肝臟及下腔靜脈血流動力學(xué)循環(huán)，HVOD患者的相關(guān)癥狀得以迅速緩解，短期內(nèi)達到治愈。

總之，兩步法嫁接支架“吻合”建立門腔分流是一項治療HVOD具有明顯臨床意義的新技術(shù)，雖然本組目前臨床研究的病例尚少，但已經(jīng)顯示出其滿意的臨床結(jié)果，對于肝小靜脈閉塞病的治療是一安全、有效及理想的術(shù)式選擇。

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[4]Bras G.Jelliffe DB.Stuart KL.Veno-occlusive disease 0f the liver with non—portal type of cirrhosis occurring in Jamaica．AMA Areh Pathol.1954.57:285-291.