藥師參與臨床用藥若干例

暢曉光

藥師深入臨床，運(yùn)用掌握的藥學(xué)綜合知識(shí)，參與臨床給藥方案的設(shè)計(jì)，其終極目標(biāo)是促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平。我院為開(kāi)展臨床藥學(xué)工作需要選派藥師參加衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地進(jìn)行為期一年的培訓(xùn)，進(jìn)修結(jié)束后定點(diǎn)在心血管內(nèi)科每日進(jìn)行藥師查房，積極參加臨床用藥，觀察不同患者用藥后的療效、不良反應(yīng)及藥物相互作用，向患者、護(hù)士提供用藥教育，在此過(guò)程中有若干參與臨床給藥方案的典型病例，特總結(jié)歸納如下：

1 藥物的選擇方面

患者老年女性，78歲。主因反復(fù)心悸、胸悶3個(gè)月入住。診為高血壓1級(jí)，冠心病，口服ACEI、硝酸酯類、阿司匹林后上述癥狀明顯改善，入院3天后訴頭暈，醫(yī)生考慮血壓升高引起頭暈，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在110～120/68～76mm Hg之間。臨床藥師建議給予擴(kuò)血管藥物—倍他司丁，因其有擴(kuò)張毛細(xì)血管的作用，能增加腦血流量及內(nèi)耳血流量?？捎糜谥委熤欣夏耆顺Ｒ?jiàn)的椎基底動(dòng)脈供血不足所致的眩暈發(fā)作?；颊吆笪丛僭V頭暈，一周后出院。

2 用法用量方面

患者中年男性，4 0歲，行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后給予In jNS100m l+桂哌齊特注射液160m g，ivgtt，qd，患者訴輸液側(cè)上肢血管疼痛，給予調(diào)慢滴速后仍訴疼痛。臨床藥師建議：因該藥藥品說(shuō)明書(shū)推薦320mg溶于500m l10%GS或鹽水中,此例160m g溶于100m l生理鹽水中，藥物濃度過(guò)高，可能為導(dǎo)致血管刺激之原因，改為In jNS250m l+桂哌齊特160mg，患者未再訴疼痛。

患者中年男性，47歲，主因頭痛頭暈1天入住，入院后給予硝苯地平控釋片30m g，qd，po，血壓控制不理想。醫(yī)師考慮給予硝苯地平控釋片30mg，bid，po。臨床藥師提出建議控釋片一天一次給藥即可保持穩(wěn)態(tài)血藥濃度。一天兩次給藥藥物未在體內(nèi)完全清除再次給予可能人為導(dǎo)致血藥濃度的波動(dòng)，即導(dǎo)致血壓的波動(dòng)。而醫(yī)生考慮傍晚血壓較高，故給予兩次給藥。因患者晨起血壓輕度升高，藥師建議晨起口服硝苯地平控釋片60mg，傍晚加服貝那普利10mg，此建議被采納。

3 藥物不良反應(yīng)方面

患者老年女性，76歲，入院后診為心衰、2型糖尿病、肺部感染，給予阿奇霉素靜滴，次日查房患者訴胃部不適。醫(yī)師考慮右心衰，查體雙下肢不腫，追問(wèn)病史，患者納差、胃部不適較輸液前加重，藥師提出阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗感染藥物，其胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高，而醫(yī)師考慮右心衰引起體循環(huán)淤血所致胃部不適可能性大，未采納藥師建議，只給予胃動(dòng)力藥多潘立酮，2日后患者訴胃部不適較前加重，停用阿奇霉素后次日訴胃部不適減輕，2日后未再訴胃部不適直至出院。

在上述病例中，藥師在關(guān)注藥物不良反應(yīng)方面較醫(yī)生多些職業(yè)敏感，藥師的溝通技巧也同樣重要，藥師的關(guān)注重點(diǎn)從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)化，需要藥師在加強(qiáng)專科藥學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)又要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，也只有醫(yī)藥協(xié)同才能為患者提供更為經(jīng)濟(jì)安全有效的用藥服務(wù)。已為大量研究所證實(shí)，合并高尿酸血癥及脂質(zhì)異常的糖尿病患者更容易發(fā)生動(dòng)脈硬化，從而使發(fā)生心腦血管疾病并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加。而高尿酸血癥與甘油三酯聯(lián)系的內(nèi)在機(jī)制目前尚不十分明確，初步認(rèn)為可能與糖酵解途徑有關(guān)[2]。本文結(jié)果中，糖尿病合并高尿酸血癥組的SCr高于正常尿酸組，余俊文等認(rèn)為高尿酸組的高血脂病和腎損害病的發(fā)生率明顯高于正常尿酸組[3]，說(shuō)明腎功能影響尿酸的排泄，而高尿酸血癥也影響腎功能。

綜上所述，可以明確2型糖尿病合并高尿酸血癥與TG、SCr呈正相關(guān)關(guān)系。

表1 高尿酸組與正常尿酸組TG、SCr比較

[1]朱文華,陳蕾倩,方力爭(zhēng),等.高尿酸血癥與血脂、肥胖相關(guān)因素分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,16(12):70-74.

[2]Chen LY,Zhu WH,Chen ZW,et al.Relationship between hyperuricemia and metabolic syndrome[J].Zhjiang univ SciB,2007,88:593-598.

[3]余俊文,陸錦波,張小娟,等.1320名老年人血尿酸與血脂、血糖和血壓的分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2005,26(6):455-457.