CT術(shù)前判斷胰頭癌能否切除的價(jià)值分析

譚和平

本文通過51例胰頭癌術(shù)前CT檢查及手術(shù)結(jié)果的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CT術(shù)前對(duì)胰頭癌能否進(jìn)行根治術(shù)有較高的判斷力，尤其對(duì)不可切除性的判斷更為準(zhǔn)確?，F(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

2004年11月至2010年1月我院共收治經(jīng)手術(shù)及病理確診的胰頭癌51例，其中男26例，女25例;平均52.8歲。51例全部術(shù)前作CT檢查、由CT室指定一人讀片、寫報(bào)告，報(bào)告者不了解病理發(fā)展過程及手術(shù)情況。不可切除的胰頭癌，CT判斷標(biāo)準(zhǔn)是:局部病變嚴(yán)重;腫塊侵犯超過胰腺包膜，腫塊侵犯或包繞重要血管無法分離，區(qū)域性淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，腫塊侵犯鄰近器官，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以肝轉(zhuǎn)移最多見。

表1 計(jì)算CT對(duì)胰頭癌是否可切除的敏感度及特異度

2 結(jié)果

51例胰頭癌手術(shù)治療情況:根治術(shù)15例(29.4%)，作各種姑息分流術(shù)(膽腸吻合，胃腸吻合，膽總管引流)13例(25.5%)，僅作剖腹探查、活檢者23例(45.1%)。51例中術(shù)前CT檢查可切除者24例，男16例，女8例;腫塊平均大小(直徑)(3.8±1.2)cm。CT判斷可切除者24例實(shí)際手術(shù)情況為根治術(shù)14例，各種分流術(shù)6例，僅作探查活檢者4例。術(shù)前CT檢查不可切除者27例，男性10例，女性17例;腫塊平均大小(直徑)(4.7±2.3)cm。CT對(duì)27例不能切除者判斷標(biāo)準(zhǔn)為局部病變侵犯超越胰腺包膜者9例，腫塊侵犯包線重要血管者8例，肝轉(zhuǎn)移7例，其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，此27例實(shí)際手術(shù)情況為根治術(shù)1例，姑息分流術(shù)7例，僅作探查活檢者19例。

表2 可行根治術(shù)的病例(n=15，例)

表3 可根治的病例

表4 不可行根治術(shù)的病例(n=26)

3 討論

胰頭癌當(dāng)前診斷檢查的主要手段是CT。國外學(xué)者一致認(rèn)為CT對(duì)胰頭癌的診斷有較高的確診率。目前臨床醫(yī)師并不滿足于CT對(duì)胰頭癌的診斷，而要求CT能在術(shù)前對(duì)胰頭癌能否切除作出判斷。術(shù)前CT檢查判斷胰頭癌能否切除的問題，我們的體會(huì)是:CT判斷不可切除的病例，特異度較高。本組CT判斷不可切除者27例中，實(shí)際手術(shù)不可切除者26例(96.3%)，1例誤診。CT判斷能切除者24例中，實(shí)際手術(shù)可切除僅有14例(58.3%)，10例誤診，特異度較低，但較國外報(bào)道的38%為高。能切除的敏感度只與切除者有關(guān)，反映了該檢查檢出能切除者的能力，未能判斷出者即為漏診，敏感度越高漏診越少。特異度只涉及不可切除者，反映了該檢查排除可以切除病例的能力，特異度越高誤診越少。敏感度增高時(shí)特異度往往下降，反之亦然。理想的試驗(yàn)應(yīng)具有高敏感度和高特異度，遺憾的是這種情況非常少見。如果可切除病例的漏診可能造成嚴(yán)重的不良后果，而且一旦檢出有較好的防治辦法時(shí)，必須考慮高敏感度。當(dāng)然高敏感度可能增加了誤診的比例。假如誤診將要造成患者巨大損失或者死亡，高特異度則顯得尤為重要。CT對(duì)胰頭癌能切除者有較高的敏感度，可能為讀片時(shí)對(duì)某些細(xì)小病變的忽略所致，故可切除病例報(bào)告漏診極少，但誤診者增多，陽性預(yù)告值僅有58.3%。

CT診斷胰頭癌主要根據(jù)胰頭腫塊、胰管及膽道擴(kuò)張、胰周圍脂肪層消失、血管及鄰近器管受侵等，這些較適應(yīng)于診斷直徑＞3cm的胰頭癌。腫塊直徑＜2cm，胰被膜無浸潤，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者即屬早期診斷，較為困難。臟器受侵、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移、血管受侵諸多表現(xiàn)，均列為CT判斷胰頭癌不可切除的標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查對(duì)上述諸多表現(xiàn)極易發(fā)現(xiàn)，故對(duì)不可切除者有較高的判斷能力(96.3%)。如果判斷標(biāo)準(zhǔn)為兩個(gè)以上者，則更為可靠。本組有1例CT判斷為不可切除，根據(jù)是癌腫侵犯下腔靜脈，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫尚未波及下腔靜脈血管壁，尚可剝離，根治術(shù)順利完成。

胰腔位置比較隱蔽，臨床癥狀多不典型，一旦出現(xiàn)黃疸、腹痛前來就醫(yī)多屬晚期。本組51例患者可切除率為29.4%。由于逐漸增多并逐漸完美的姑息性手術(shù)，或非手術(shù)減輕癥狀治療的要求，CT術(shù)前檢查胰頭癌是否可以切除就顯得十分重要。CT術(shù)前檢查對(duì)不可切除者判斷準(zhǔn)確性較高，這樣就使一部分患者免除一刀之苦，直接由放射科醫(yī)師或內(nèi)窺鏡醫(yī)師作肝內(nèi)膽管狹窄處置支撐管內(nèi)引流以治療梗阻性黃疸，亦可經(jīng)皮肝穿刺置管外引流(PTCD)以改善患者臨床癥狀。

總之，在手術(shù)過程中如何判斷胰頭癌能否切除，與手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平有很大關(guān)系，同時(shí)還要考慮患者全身情況能否耐受手術(shù)創(chuàng)傷。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的提高及合理的使用CT技術(shù)，我們認(rèn)為術(shù)前判斷胰頭癌能否切除的正確性將會(huì)有很大提高。爭(zhēng)取做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療，提高胰頭癌根治術(shù)的5年生存率。另一方面對(duì)不可切除的胰頭癌的確診，又為姑息手術(shù)和非手術(shù)治療提供了參考依據(jù)。