血脂異常的臨床分析

葛紅

血脂異常指的是脂代謝紊亂導(dǎo)致血中膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低。由于血脂在血液中都以蛋白形式存在，所以臨床上將血脂異常稱為高脂血癥或高脂蛋白血癥。大量臨床流行病學(xué)研究證實(shí)，高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的直接危險(xiǎn)因素。在心血管疾病已成為導(dǎo)致人類死亡的頭號殺手的今天，對血脂異常的研究分析和防治就顯得越來越重要。

1 血脂異常的臨床分型

臨床上血脂異常分為4型:①高膽固醇血癥;②高三酰甘油血癥;③混合型高脂血癥;血清膽固醇及三酰甘油均升高;④高密度脂蛋白低下。

人群血脂水平主要取決于遺傳因素和生活方式查所得參考值高低不一。以致各地區(qū)有不同的血脂劃分標(biāo)準(zhǔn)。1997年中華心血管學(xué)會提出中國人的血脂異常防治建議，并制訂了國人血脂的劃分標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 中國血脂異常防治建議中血脂劃分標(biāo)準(zhǔn)

2 血脂異常的臨床流行病學(xué)研究分析

高血脂癥最主要的危害是易引起動(dòng)脈粥樣硬化(AS)和冠心病(CHD)。始于1948年的美國FAS研究，通過對弗萊明漢鎮(zhèn)5209名居民長達(dá)30年的冠心病危險(xiǎn)因襲的追蹤隨訪，最早提出了發(fā)生臨床CHD危險(xiǎn)與膽固醇水平呈連續(xù)函數(shù)關(guān)系，并從此揭開了血脂異常流行病學(xué)研究分析的新篇章。人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)與化學(xué)研究、臨床上動(dòng)脈粥樣硬化患者的血脂檢查、遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病和干預(yù)性預(yù)防治療試驗(yàn)的觀察等大量流行病學(xué)研究，均證實(shí)高血脂癥是動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的直接危險(xiǎn)因素。

血脂異常致病的機(jī)制可能為:①高血脂可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增高，脂質(zhì)易進(jìn)入內(nèi)皮形成粥樣斑塊;②高血脂時(shí)粥樣斑塊中脂質(zhì)豐富，巨噬細(xì)胞多而活躍，斑塊“帽”中的平滑肌和結(jié)締組織量少，斑塊不穩(wěn)定，易破裂，易形成血栓;③血管舒張因子不能發(fā)揮正常作用，冠脈運(yùn)動(dòng)障礙，血小板粘附及粘附因子促巨噬細(xì)胞進(jìn)入血管壁;④血管內(nèi)皮分泌的溶血栓原激活酶減少，凝血因子活性升高。

3 血脂異常的防治

我國的“血脂異常防治建議”是迄今為止我國正式擬定的第一個(gè)關(guān)于血脂異常防治的指南，其提出的國人血脂理想水平與防治目標(biāo)均依據(jù)國內(nèi)大規(guī)模的血脂異常流行病學(xué)調(diào)查資料，體現(xiàn)了我國的特點(diǎn)。目前，臨床對血脂異常的防治措施主要有三方面。

3.1 飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療:無論是美國國家膽固醇教育計(jì)劃，還是我國學(xué)者的血脂異常防治建議，均強(qiáng)調(diào)在藥物治療前應(yīng)先進(jìn)行3～6個(gè)月的非藥物治療。包括改變不良生活方式、飲食調(diào)節(jié)(控制總熱卡量，減少膽固醇和飽和脂肪酸的攝入)、減肥、萊、煙及運(yùn)動(dòng)鍛煉等措施。美國注冊營養(yǎng)協(xié)會對73例不能耐受煙酸治療的高脂血癥男性患者的一項(xiàng)研究表明，經(jīng)過8周營養(yǎng)師指導(dǎo)下的飲食調(diào)整，TC下降11%，LDL-C下降9%，TG下降22%。另外30例接受指導(dǎo)的患者中有15例因此免于接受進(jìn)一步的藥物治療，大大降低了醫(yī)療費(fèi)用［6］。適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)同樣能夠減少心血管病的死亡率.研究證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)可以增加HDL水平，從而具有抗AS作用。

3.2 藥物治療 盡管飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉可以降低過高的高脂水平，但部分患者在飲食控制不佳時(shí)，仍應(yīng)進(jìn)行藥物治療，近年來常用的調(diào)脂藥物有［6］:①3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，即他汀類藥物;這是目前應(yīng)用最廣，也最具前途的調(diào)脂藥物;它通過競爭性抑制HMG-CoA還原本酶而抑制膽固醇的合成;主要用于降低TC和LDL-C;②煙酸類，是最古老的降脂藥物;雖然其降低LDL-C的效能不如他汀類，但其特點(diǎn)是能增高HDL20%且降低TG25%;③苯氧酸衍生物，即貝特類;能輕、中度地降低TC與LDL-C;降低TG能力強(qiáng)于他汀類，可達(dá)25% ～45%，升高HDL水平7% ～15%;主要用于治療高三酰甘油血癥及TG增高為主的混合型高脂血癥。

3.3 基因治療 隨著科技酌進(jìn)步，除了藥物治療外?；蛑委熞言谀承┻z傳性疾病，特別是單基因異常造成的遺傳性疾病治療中取得了成功。目前，將基因療法用于治療動(dòng)脈粥樣硬化和血脂異常尚處于研究階段。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和很少量的臨床試驗(yàn)已表明，基因療法對動(dòng)脈粥樣硬化和血脂異常的治療有著極大的潛力和廣闊的前景。

血脂防治建議中，根據(jù)患者有無動(dòng)脈粥樣硬化和有無其他危險(xiǎn)因子，制定了血清TC、LDL-C水平的開始治療標(biāo)準(zhǔn)及治療目標(biāo)值。