CPAP對高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療作用

310007 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 李愛民

335100 江西余干縣人民醫(yī)院 程先睿

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種嚴(yán)重影響身心健康的睡眠呼吸疾病，以睡眠中上氣道阻塞、頻繁出現(xiàn)呼吸不暢和呼吸中斷為特征。睡眠中反復(fù)發(fā)生的間歇低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致患者多系統(tǒng)和多器官的損害，其中以高血壓、冠心病和腦血管疾病最為多見。流行病學(xué)調(diào)查，臨床研究和動物實驗均提示：OSAHS與高血壓具有很強的相關(guān)性。至少30%左右的高血壓患者合并OSAS，50%OSAS患者并有高血壓[1]。高血壓、OSAHS并存的患者具有高血壓程度重、非杓型高血壓比例高、藥物降壓效果欠佳等特點[2]。持續(xù)上氣道正壓通氣(continuous positive airways pressure,CPAP)治療可減輕OSAHS患者呼吸阻塞程度。我們采用同步夜間多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)檢查和24 h動態(tài)血壓(ambulatory blood pressure,ABP)檢測方法，對高血壓合并OSAHS患者藥物降壓的同時進行CPAP治療4周，觀察血壓變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2005年1月～2009年2月經(jīng)治的確診高血壓并疑似OSAHS患者進行PSG監(jiān)測。參照《中國高血壓防治指南(試用本)》[3]和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]，將確診高血壓合并OSAHS患者60例作為研究對象分為治療組30例和對照組30例，排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①3個月內(nèi)曾患急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；蚰X血管意外。②肝腎功能嚴(yán)重障礙。③呼吸道分泌物多且咳嗽無力、自主呼吸較弱者。④精神病或意識障礙不能配合者。⑤孕婦和哺乳期婦女。所有患者入選前已服用降壓藥物，治療組在藥物治療同時進行CPAP治療；對照組僅給予藥物治療。兩組一般資料比較(表1)，各參數(shù)組間比較無差異(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法 同步記錄治療前1 d的24 h ABP和自然睡眠狀態(tài)下的PSG，觀察24 h平均動脈收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、24 h舒 張 壓 (diastolic blood pressure,DBP)和夜間平均動脈收縮壓(night systolic blood pressure,nSBP)、夜間舒張壓(night diastolic blood pressure,nDBP)、呼吸暫停低通氣指數(shù) (apnea-hypopnea index,AHI)。①ABP監(jiān)測：采用全自動AMR-401型動態(tài)血壓監(jiān)測儀，白晝(6：00～22：00)每隔30 min自動充氣測血壓1次，夜間(22：00～6：00)每隔60 min測血壓1次，記錄每次SBP、DBP。24 h內(nèi)有效監(jiān)測次數(shù)＞獲得次數(shù)的80%。按晝夜時間段將血壓曲線分為杓形(dipper)和非杓形(non-dipper)兩類，前者指患者(晝間血壓-夜間血壓)/晝間血壓＞10%，后者指此比值≤10%。②PSG檢查：在24 h ABP監(jiān)測同時，進行夜間7 h PSG檢查，應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(北京新興生物醫(yī)學(xué)工程研究發(fā)展中心產(chǎn))、Polysmith睡眠分析軟件對患者進行監(jiān)測及分析。監(jiān)測當(dāng)日禁飲酒及濃茶、咖啡等，不要服用鎮(zhèn)靜劑。在安放電極前最好洗浴，各個導(dǎo)聯(lián)電極的粘貼要正確、適當(dāng)、牢靠。按以下方案治療4周，同步記錄24 h ABP和與CPAP聯(lián)機狀態(tài)下的PSG比較上述指標(biāo)的變化。

1.3 治療方案 所有患者入選前均服用降壓藥物，多數(shù)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑、利尿劑。遵循高血壓藥物治療原則，做到：①用最小的有效劑量獲得可能的療效，使不良反應(yīng)減到最小。②盡量用緩釋劑型1次/d給藥。③低劑量單藥治療不佳時，采用兩種或兩種以上聯(lián)合用藥。在規(guī)范用藥的基礎(chǔ)上，每周復(fù)診，用標(biāo)準(zhǔn)水銀柱式袖帶血壓計測患者血壓，及時調(diào)整藥物及用量。CPAP治療：鼻罩選用普通硅膠膜鼻罩，CPAP選用美國偉康系列持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機(CPAP機)，正壓壓力范圍0.39～1.96 kPa，輸入空氣，CPAP治療每晚不少于6 h，治療時間4周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義，P＜0.01為差異有非常顯著意義。

2 結(jié)果

治療后，治療組較對照組及自身治療前24 h SBP、24 h DBP、nSBP、nDBP均降低(P＜0.01)，兩組患者治療4周前后血壓的比較(表2)。治療后，治療組較對照組及自身治療前AHI下降 (P＜0.01)，非杓型血壓曲線的比例下降 (P＜0.05)，兩組治療前后AHI和非杓型高血壓比例比較(表3)。所以，對于OSAHS與高血壓并存的患者，CPAP治療有效，不僅可以減輕患者呼吸阻塞的程度，還可以有效地降低血壓，恢復(fù)血壓的晝夜節(jié)律。

表2 兩組患者治療4周前后血壓的比較(kPa，±s)

表2 兩組患者治療4周前后血壓的比較(kPa，±s)

注：與對照組比較，△P＜0.01；與本組治療前比較，*P＜0.01

24 h SBP 24 h DBP nSBP nDBP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 19.3±1.1 18.2±0.9△* 12.5±0.7 11.5±0.6△* 18.7±0.9 17.9±0.9△* 12.4±0.5 11.2±0.6△*對照組 30 19.3±1.0 19.2±0.8 12.4±0.7 12.5±0.5 18.6±0.8 18.8±0.7 12.3±0.8 12.2±0.6組別 例數(shù)

表3 兩組治療前后AHI和非杓型高血壓比例比較

3 討論

OSAHS以睡眠中上氣道阻塞、頻繁出現(xiàn)呼吸不暢和呼吸中斷為特征。睡眠中反復(fù)發(fā)生的間歇低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性異常增強是OSAHS患者高血壓發(fā)病的重要病理生理學(xué)過程。低氧刺激化學(xué)感受器可反射性增強交感神經(jīng)的驅(qū)動作用；OSAHS患者對壓力反射調(diào)節(jié)能力減低，壓力反射異常也參與了高血壓的形成[5]。此外，低氧使OSAHS患者血漿和尿液中兒茶酚胺、肌肉交感神經(jīng)活性(MSNA)明顯增高[6]；還可引起血管活性物質(zhì)腎素-血管緊張素Ⅱ和醛固酮明顯增高、血管內(nèi)皮功能異常，血管內(nèi)皮細胞分泌內(nèi)皮素-1(ET-1)、血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)增加，使血管平滑肌增生，久之引起血管重構(gòu)，血管腔狹窄，導(dǎo)致血壓增高。

CPAP的治療作用主要通過提高上氣道尤其是口咽部壓力，以逆轉(zhuǎn)上氣道跨壁壓，維持上氣道開放。CPAP在增加功能殘氣量的同時，降低了呼吸功的消耗，減低了氣道阻力，改善了肺的順應(yīng)性，并通過胸壁及迷走神經(jīng)的傳入及其反饋作用，使上氣道開放肌群張力增加，使上氣道開放，明顯改善OSAHS睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠期的缺氧狀態(tài)。研究還表明CPAP治療后可使血漿和尿液中兒茶酚胺、血漿腎素和血管緊張素Ⅱ減少，可消除OSAS患者夜間MSNA的增高[6]；CPAP治療5 h后，平均動脈壓和ET-1恢復(fù)到睡眠前水平[7]。我們采用PSG和ABP同步監(jiān)測，直觀地觀察高血壓并發(fā)OSAHS患者24 h平均動脈壓、夜間血壓，這兩組指標(biāo)可為高血壓患者風(fēng)險評估提供依據(jù)；CPAP治療后患者在呼吸阻塞程度減輕的同時血壓明顯下降，且非杓型血壓節(jié)律得到有效地改善，對于降低心腦血管疾病風(fēng)險有積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，由于OSAHS相關(guān)知識不夠普及，患者對OSAHS疾病認(rèn)識不足，以及基層社區(qū)醫(yī)療資源的限制，OSAHS和高血壓并存的患者OSAHS診斷可能較高血壓滯后。本組患者均已確診為高血壓，經(jīng)藥物治療血壓仍控制不好，說明OSAHS是獨立于年齡、體重、飲食、遺傳等的高血壓發(fā)病原因，是高血壓病發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素。CPAP治療4周后AHI、24 h SBP、24 h DBP、nSBP、nDBP均明顯下降。因此，無論是繼發(fā)于OSAHS的高血壓患者，還是原發(fā)性高血壓因OSAHS加重的患者，CPAP治療可有效地減輕呼吸阻塞程度、降低血壓。

[1]黃席珍.老年人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與高血壓[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(4)：256-257.

[2]馬春梅，劉惠亮，韓瑋，等.高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的動態(tài)血壓及血壓節(jié)律觀察[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，14(5)：402-404.

[3]中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南(試行本)[J].高血壓雜志，2000，8(1)：94-102.

[4]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)證(杭州)[S].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(6)：402-404.

[5]CooperVL,Bowker CM,Pearson SB,et al.Effects of simulated obstructive sleep apnoea on the human carotid barorecep tor-vascularresistance reflex[J].J Physiol,2004,557:1055-1065.

[6]Elmasry A,Lindberg E,Hedner J,et al.Obstructive sleep apnoea and urine catecholamines in hypertensive males:a population－based study[J].Eur Respir J,2002,19:511-517.

[7]Gjorup PH,Sadauskiene L,Wessels J,et al.Abnormally increased endothelin-1 in plasma during the night in obstructive sleep apnea:relation to blood pressure and severity of disease[J].Am J Hypertension,2007,20(1):44-52.