彩色多普勒超聲檢查乳腺腫塊的臨床價值

510530 廣州市干部療養(yǎng)院 冼景霞

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集了2004年3月～2008年3月廣州市機(jī)關(guān)、退休干部在我院健康體檢時經(jīng)醫(yī)生觸診有包塊及增生病史或乳腺紅外線、鉬靶發(fā)現(xiàn)異常，送彩超室進(jìn)一步診斷的女病人共296例；年齡最大75歲，最小22歲，平均年齡45歲。多數(shù)伴月經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)后癥狀消失，少數(shù)為無痛性包塊，共檢出327個腫塊，好發(fā)部位為外上象限，左右區(qū)別不大(表1)。

表1 乳腺腫塊發(fā)生部位(個)

1.2 檢查方法 使用儀器為飛利浦IU22型彩色診斷儀，選用頻率7.5～10 MHz的寬頻高頻探頭，啟用SonoCT、XRes、I-Scan功能，使圖像更加清晰。體位視病變部位而定，一般取仰臥位及側(cè)臥位，充分暴露雙側(cè)乳房，以乳頭為中心呈放射狀掃查及交叉掃查，觀察乳腺厚度、內(nèi)部回聲、邊界、腫塊及結(jié)節(jié)大小、性質(zhì)、活動度。CDFI觀察乳腺及腫塊血流情況、阻力指數(shù)(RI)、血流速度(PSV)及血流分級。隨后常規(guī)掃查雙側(cè)腋下淋巴結(jié)，對可疑病變進(jìn)行存圖進(jìn)一步分析。 檢查中要考慮女性內(nèi)分泌周期性變化，并與對側(cè)相應(yīng)部位進(jìn)行比較。注意檢查時不要使乳房隨探頭滑行而移動，以免影響對乳房的觀察和遺漏病變。重視探頭加壓，探頭加壓可使乳房深部腫物顯示更清晰，并可防止假聲衰及觀察腫物受壓后形態(tài)改變和活動度等情況，但掃查腫塊內(nèi)血流時應(yīng)避免探頭壓迫，以免丟失血流信號。檢查乳腺腺體組織的同時，應(yīng)觀察前后脂肪層、Cooper's韌帶等是否有病變，有時伸入腺體層內(nèi)的脂肪組織會造成類似腫塊的假象，應(yīng)加以鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)[1]。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷與病理診斷結(jié)果對比 296例327個腫塊結(jié)節(jié)全部經(jīng)高頻超聲檢出，檢出率100%。327個乳腺腫塊均經(jīng)手術(shù)或穿刺后病理活檢：246個為小葉增生結(jié)節(jié)，占75.2%，其中囊性增生75個，占小葉增生結(jié)節(jié)的30.5%。40個為乳腺纖維瘤，占12.2%。41個為乳腺惡性腫瘤，占12.5%，腫瘤術(shù)后病理分類：浸潤性導(dǎo)管癌21例、乳腺腺癌9例、髓樣癌7例、乳腺硬癌4例。超聲診斷與病理診斷結(jié)果對比(表2)。探查到結(jié)節(jié)最大約35 mm、最小約3 mm。超聲誤診5例，均誤診為良性乳腺增生，其中3例呈增生結(jié)節(jié)改變，CDFI未見明顯血流；2例為鈣化型，超聲顯示囊性增生結(jié)節(jié)。好發(fā)年齡分段：乳腺癌多見于40～75歲。乳腺纖維瘤多見于22～40歲。乳腺增生結(jié)節(jié)多見于30～50歲。

表2 超聲診斷與病理診斷結(jié)果對比

2.2 乳腺腫塊二維圖像及CDFI影像主要表現(xiàn)

2.2.1 乳腺惡性腫塊36例典型二維聲像圖特點(diǎn) 內(nèi)部回聲以不均勻的實(shí)質(zhì)性低、弱回聲為多，尤其是髓樣癌，因?yàn)槟[塊主要由大量彌漫分布的腫瘤細(xì)胞組成，間質(zhì)成分少，故回聲可以極低。無包膜，橫縱比小于或等于1，形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀。邊緣多呈毛刺狀或蟹足狀(圖1)。14例探及腫塊內(nèi)簇狀針尖樣或砂礫樣強(qiáng)回聲鈣化灶。半數(shù)以上的乳腺癌發(fā)生在外上象限，其次為內(nèi)上象限及乳腺中央?yún)^(qū)，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，腫塊內(nèi)血流豐富，血流呈高速高阻型血流頻譜，并可見穿入血流，RI 0.71～1.0左右，搏動指數(shù)(PI)大于1.30(圖2)。16例探及腋下淋巴結(jié)增大，結(jié)內(nèi)呈低回聲，內(nèi)部和周邊可見較豐富血流信號。

圖1 乳腺癌 腫塊外形不規(guī)則，腫塊邊緣見毛刺狀突起

圖2 乳腺癌 邊緣型血供

2.2.2 乳腺纖維瘤40例聲像圖特點(diǎn) 形態(tài)呈圓形或橢圓形，邊界清，形態(tài)規(guī)則，有完整包膜，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰光滑。邊緣銳利清晰可伴有輕度的衰減(圖3)。擠壓探頭腫塊可滑行移動。其內(nèi)部回聲根據(jù)腺體和纖維成分的不同而異，當(dāng)以纖維成分較多時則內(nèi)部回聲均質(zhì)偏強(qiáng)，且通常無血流信號，如腺體成分較多時則內(nèi)部呈低回聲，其周邊可見低回聲環(huán)，低回聲的纖維瘤在脂肪性乳腺中難以檢出，當(dāng)生長快時局部可囊性變?yōu)闊o回聲區(qū)，多數(shù)見側(cè)方聲影，反映了腫瘤壁的結(jié)構(gòu)，可伴有輕度的衰減，直徑多數(shù)小于或等于3 cm，多數(shù)纖維瘤無血流信號，少數(shù)可見周邊有血流信號(圖4)，血流一般分布在腫塊周圍，但纖維瘤生長很快時，也可見較豐富的血流信號，呈低速低阻型。

2.2.3 小葉增生結(jié)節(jié)215例聲像圖特點(diǎn) 腺體增厚，回聲強(qiáng)弱不均，內(nèi)見單個或多個低回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，常呈三角或條帶狀，內(nèi)部回聲不均或欠均，邊界欠清晰，深層呈排列紊亂增強(qiáng)的條索狀回聲，以雙乳外下側(cè)為主，腫塊直徑多數(shù)小于或等于1 cm，未見明顯血流信號(圖5～6)。

圖3 纖維瘤 二維圖像見側(cè)壁效應(yīng)

圖4 纖維瘤 血管細(xì)而規(guī)則，顯示為星點(diǎn)血流

圖5 乳腺增生 組織內(nèi)見一均勻低回聲團(tuán)塊邊緣光滑

圖6 乳腺良性增生結(jié)節(jié)

3 討論

1)隨著人們健康意識的提高和健康體檢的普及，乳腺腫塊檢出率越來越高，被稱為婦女的“現(xiàn)代病”[2]，特別是乳腺增生結(jié)節(jié)發(fā)病率最高，本組資料可能由于樣本數(shù)較少，略低于相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查資料[3]。乳腺增生中囊性增生癌變風(fēng)險較高，屬于癌前病變[4]，本組病例中囊性增生占30.5%，在體檢中一定要注意排除惡性病變，并囑咐患者定期復(fù)查。超聲檢查對乳腺腫塊有很高的檢出率，特別表現(xiàn)為對觸診陰性的小腫塊的檢出，本組檢測到最小腫塊直徑約3 mm。另外，超聲還能鑒別腫塊的囊、實(shí)性，應(yīng)作為觸診后進(jìn)一步檢查的首選方法。

2)乳腺癌因無癥狀、無疼痛，許多腫塊從發(fā)現(xiàn)到就醫(yī)已非早期，提高乳腺癌生存率和降低死亡率的決定因素在于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療[5]。因此對乳腺腫塊的良惡性鑒別成為臨床診斷的關(guān)鍵。本組資料提示對于中老年女性、單發(fā)、無痛性腫塊要引起高度警惕。乳腺腫瘤能釋放腫瘤血管生成因子，刺激腫瘤組織產(chǎn)生新生血管，這些新生血管管壁薄，數(shù)目多，缺乏肌層，常形成紊亂血管吻合和動靜脈交通的特點(diǎn)。這些特點(diǎn)為腫瘤內(nèi)部的血管增加、流速增快提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，CDFI能靈敏、直觀地顯示腫瘤的血流情況。惡性腫瘤CDFI表現(xiàn)為血供十分豐富，血管粗細(xì)不一，血管呈逐漸變細(xì)狀，血管不規(guī)則呈分支狀，血管紊亂，腫塊內(nèi)可見血管融合成血池，多數(shù)見穿入型血流，文獻(xiàn)報道RI大于或等于0.70為鑒別良惡性的臨界值[6-7]，本組病例診斷為乳腺癌者RI在0.71～1.0范圍，PI大于或等于1.30，PSV大于20 cm/s。良性腫瘤CDFI表現(xiàn)多數(shù)無血流信號，少數(shù)周邊可見血流，血管較細(xì)而規(guī)則，有些可見星點(diǎn)狀血流信號，本組病例RI在0.55～0.71范圍，PSV小于10 cm/s的低速血流。乳腺小葉增生結(jié)節(jié)可在病變區(qū)測得彩色血流，乳腺纖維瘤的血流多在周邊或包膜周圍探測到。良性腫塊足夠大時其內(nèi)也可以有較豐富的血流信號，尚需結(jié)合二維超聲圖像、年齡、病史等綜合考慮，必要時行腫塊穿刺，避免誤診。

3)本組病例研究顯示，超聲診斷與病理診斷對比乳腺纖維瘤符合率最高，其次為乳腺小葉增生結(jié)節(jié)，最低為乳腺癌。根據(jù)發(fā)病較年輕及明顯的聲像圖特征，乳腺纖維瘤診斷不太困難。早期乳腺癌易漏診或誤診為增生結(jié)節(jié)，本組41例乳腺癌超聲診斷符合率87.8%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道接近[8]。5例均因腫塊較小，血管太細(xì)，又被探頭壓迫，未看到明顯的血流信號而誤診，值得吸取教訓(xùn)。另外，早期乳腺癌要高度關(guān)注鈣化灶，對于鈣化型的早期乳腺癌，往往鈣化是其唯一表現(xiàn)，研究表明，細(xì)微簇樣鈣化在診斷乳腺癌中具有較高的特異性，形態(tài)多為細(xì)沙樣、條狀。鈣化點(diǎn)直徑一般小于0.5 mm，多數(shù)表現(xiàn)為簇樣鈣化灶(1 cm2內(nèi)有5枚以上此種鈣化)，常提示乳腺癌的可能性[9]。

綜上所述，高頻CDFI為乳腺腫塊的臨床診斷提供了許多客觀可靠的診斷依據(jù)，檢查方便，無損傷，無痛苦，無副作用，尤其對哺乳期、妊娠期也不產(chǎn)生影響，而且陽性率高。當(dāng)二維超聲發(fā)現(xiàn)腫物后再用CDFI觀察腫物內(nèi)血流信號豐富程度、PSV、RI，全面分析判斷，能預(yù)測腫塊的良惡性，因此高頻CDFI應(yīng)作為乳腺腫塊篩查的首選方法。

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