缺血修飾白蛋白與平板運動試驗聯(lián)合檢查對早期冠狀動脈綜合征的臨床診斷意義

楊曦明,姚興偉,劉福鼎,周 智

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 檢驗科,北京100700;2.海軍總醫(yī)院 干一科)

急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndromes, ACS)是冠心病患者住院和猝死的主要原因,在臨床上十分常見。早期作出正確診斷、及時進行干預(yù)治療對改善患者的預(yù)后、減少病死率具有重要意義[1]。目前,冠狀動脈造影(Coronary angiography,CAG)是早期冠脈綜合征(冠心病)確診的“金標準”,但是由于CAG是有創(chuàng)性檢查手段,對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)要求很高,且費用較大,一般患者難以接受,做為常規(guī)檢查手段尚有一定困難[2]。而臨床上常用的平板運動試驗(Treadmill exercise test,TET),雖然是無創(chuàng)檢查,但其特異性均較差,不能滿足臨床診斷需求[3]。缺血修飾白蛋白(Ischemia modified albumin,IMA)是反映心肌缺血的敏感指標,臨床證明其對可逆性心肌缺血比其他心肌損傷生化標志物反應(yīng)更靈敏。本文擬通過對缺血修飾白蛋白及平板運動試驗結(jié)果進行綜合分析,探討提高早期冠脈綜合征診斷的特異性的可行性,為臨床診斷早期冠狀動脈綜合征提供可靠的無創(chuàng)性方法和手段。

1 材料與方法

1.1 試驗對象 選擇2008年住院的胸痛、胸悶、心悸的患者80例,男 59例,年齡41-65歲,女 21例,年齡45-62歲。體檢健康者30例做為對照,男女各半,年齡40-61歲。所有入選對象常規(guī)體檢無肝、腎功能障礙;無貧血、妊娠、腫瘤;之前兩周內(nèi)無劇烈運動、無手術(shù)或其他有創(chuàng)性檢查治療史。

1.2 試驗方法

1.2.1 平板運動試驗采用Bruce方案,陽性標準采用1997年ACC/AHA標準,即:①運動中出現(xiàn)心絞痛;②ST段于運動中或運動后出現(xiàn)下斜型或水平型壓低≥0.1 mV,或在原有ST段壓低的基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV,并持續(xù)2min以上方逐漸恢復(fù)正常;③出現(xiàn)嚴重的心律失常;④血壓下降20 mmHg。儀器為美國GE公司生產(chǎn)Case 8000程控活動平板測試系統(tǒng)。

1.2.2 所有試驗對象運動試驗前及運動試驗結(jié)束30分鐘內(nèi)采靜脈血用于測定 IMA,3小時內(nèi)完成IMA測定,不能及時測定標本-20℃保存。IMA測定采用白蛋白鈷離子結(jié)合分光光度法(ACB),儀器及試劑為上海微銀生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的伊瑪檢測系統(tǒng)及專用試劑,參考值0-80 U/ml。

1.2.3 運動試驗后,80例患者分別進行冠狀動脈造影檢查。CAG采用Judkins法經(jīng)股動脈徑路,多角度投照。以通用直徑法估測右冠狀動脈,左冠狀動脈前降支、回旋支及其大分支中任一支狹窄≥50%者為陽性標準,反之為陰性。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈血管造影 按照CAG陽性判斷標準,80例患者中,以大分支冠脈血管中任一支狹窄≥50%者確診早期冠脈綜合征,陽性 46例,占57.5%。

2.2 IMA測定 運動前患者IMA測定值與對照組比較差異顯著(P＜0.05);運動后對照組IMA測定值與運動前比較無顯著差異(P＞0.05);80例患者運動后IMA值較運動前顯著升高(P＜0.01);而且運動后試驗組IMA值較對照組顯著升高(P＜0.01)(表1)。其中48例IMA測定值大于參考值,包含43例CAG患者,與CAG結(jié)果比較,IMA特異性為85.3%、敏感性為93.5%(表2)。

2.3 平板運動試驗(TET)對照組無TET陽性者;試驗組患者TET陽性52例,其中CAG陽性患者41例,與CAG結(jié)果比較,TET特異性為67.6%、敏感性為89.1%(表3)。2.4 IMA測定結(jié)合平板運動試驗:兩種試驗均為陽性42例,占48.8%,將其余38例視為陰性結(jié)果。陽性結(jié)果中包括CAG陽性40例。與CAG結(jié)果比較,其特異性為94.1%、敏感性為87.0%。與IMA、TET結(jié)果比較,聯(lián)合檢查敏感性有所下降,而特異性明顯提高(表4)。

表1 運動前后患者IMA變化(±s,U/L)

表1 運動前后患者IMA變化(±s,U/L)

注:△試驗組運動后與對照組比較,IMA顯著升高(P＜0.01);▲試驗組運動后與運動前比較,IMA顯著升高(P＜0.01);＊運動前試驗組與對照組比較,I MA顯著升高(P＜0.05)

n 運動前 運動后對照組 30 56.1±3.68 58.3±3.45試驗組 80 63.3±4.23＊ 89.4±5.22△▲

表2 試驗組運動后IMA分布情況

表3 試驗組運動后TET分布情況

表4 試驗組運動后聯(lián)合試驗(IMA+TET)結(jié)果分布情況

3 討論

目前臨床對早期冠狀動脈綜合征的診斷方法很多,如:心臟超聲波檢查、運動試驗檢查、心臟冠狀動脈核素檢查、心電圖及實驗室檢查等。其中有創(chuàng)性的冠狀動脈造影檢查是臨床公認的診斷“金標準”,但是由于多種原因,在臨床上做為一種常規(guī)檢查存在一定困難。

缺血修飾白蛋白(IMA),又稱鈷結(jié)合白蛋白,是心肌缺血時血清白蛋白的氨基末端發(fā)生修飾改變,在心肌缺血的早期未發(fā)生心肌壞死的可逆性心肌缺血患者的血液中可觀察到IMA顯著升高[4]。2000年美國多中心臨床試驗顯示,在診斷ACS時IMA比心肌肌鈣蛋白(cTn)敏感[5]。本文數(shù)據(jù)顯示,因胸痛就診的患者在運動試驗前,IMA測定值與正常對照組比較即存在顯著差異(P＜0.05),運動后與對照組及自身比較升高更加顯著(P＜0.01),其中48例IMA陽性患者中,43例CAG結(jié)果陽性,而且造影顯示為可逆性心肌缺血,無新發(fā)生心肌梗死。IMA與CAG結(jié)果比較,敏感性為93.5%、特異性為85.3%,提示IMA檢查可做為ASC早期診斷的比較敏感的篩查指標。但是從以上數(shù)據(jù)也可以看出,IMA檢查對于診斷心肌缺血仍然存在一定的假陰性和假陽性。研究發(fā)現(xiàn)IMA在其他缺血性疾患中也可顯著升高[6];在一些非缺血性情況,如腫瘤、感染、終末期腎病或肝病等情況下,IMA也可升高[7]。因此在IMA診斷心肌缺血的實際應(yīng)用中,要考慮到引起其升高的其他干擾因素。

臨床上診斷心肌缺血的另外一項傳統(tǒng)方法是平板運動試驗(TET),以其方便、無創(chuàng)而得到普遍應(yīng)用。平板運動試驗是通過運動增加心臟負荷,使心肌耗氧量增加,當負荷達到一定量時,冠狀動脈狹窄患者的心肌供血不能相應(yīng)增加,從而誘發(fā)靜息狀態(tài)下未表現(xiàn)出來的心血管系統(tǒng)的異常,并通過心電圖檢查結(jié)果顯示出來[8]。但是其存在假陽性和假陰性問題,通常判斷TET真陽性與假陽性是以CAG結(jié)果做為標準,因此其獨立診斷價值一直受到爭議。本文中52例TET陽性患者中,41例CAG結(jié)果陽性。與CAG結(jié)果比較,TET診斷心肌缺血的敏感性為89.1%、特異性為67.6%。TET診斷心肌缺血在特異性和敏感性上與IMA比較均存在一定差距。

本文將IMA與TET兩項指標聯(lián)合檢測,結(jié)果顯示,以CAG結(jié)果為確診標準,聯(lián)合檢查結(jié)果的特異性較IMA及TET顯著提高,達到94.1%,敏感性則略有降低,但仍然在85%以上。特異性提高說明診斷的準確性提高;而敏感性下降一方面說明可能會增加漏診率,另一方面則說明假陰性與假陽性率會隨之降低。

總之,早期診斷冠狀動脈綜合征并進行干預(yù)治療十分重要,也是降低ASC病死率的關(guān)鍵所在。IMA在ACS早期即可被檢出,在早期ACS診斷方面優(yōu)于CKMB及cTn。TET是較成熟古老的心肌缺血的診斷方法,由于操作簡便,至今仍得以廣泛使用。雖然TET特異行和敏感性較差,但是當與IMA聯(lián)合檢查時,對診斷早期ACS的特異性顯著提高。因此根據(jù)本文結(jié)果,我們建議臨床診斷早期冠狀動脈綜合征時,將IMA與TET進行聯(lián)合檢查,對結(jié)果進行綜合分析以提高診斷的準確性。

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