醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)問(wèn)題研究

吳可 史錄文,2

（1北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191；2北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心）

設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)是《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出的推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)、改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)服務(wù)價(jià)值是客觀存在的，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)有利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。本文主要論述藥事服務(wù)費(fèi)的概念、作用、收費(fèi)方式和收費(fèi)水平，以促進(jìn)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)政策的順利實(shí)施。

1 我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)提出的背景

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定性為有公益性的社會(huì)福利事業(yè)，公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展應(yīng)由政府承擔(dān)和保障。但由于財(cái)政投入相對(duì)不足，政府允許醫(yī)院以藥品銷售獲得的部分價(jià)差收入彌補(bǔ)醫(yī)院虧損，從而形成了普遍存在的“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。藥品加成收入作為醫(yī)院的重要補(bǔ)償渠道，很大程度上彌補(bǔ)了政府投入不足和醫(yī)療服務(wù)虧損，保證了公立醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展，但也造成公立醫(yī)院的正常運(yùn)行嚴(yán)重依賴藥品銷售收益，刺激醫(yī)院為了追求藥品利潤(rùn)，在藥品使用環(huán)節(jié)中多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等趨利行為。以藥品銷售利潤(rùn)補(bǔ)償藥事成本，更掩蓋了藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)院藥學(xué)人員普遍缺乏提高藥學(xué)服務(wù)水平的動(dòng)力，藥師的職業(yè)和社會(huì)地位也得不到普遍承認(rèn)。因此，必須徹底改革現(xiàn)有“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，改革藥品加成政策，從根本上切斷醫(yī)院與藥品銷售之間的利益聯(lián)系。

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。

2 藥事服務(wù)費(fèi)實(shí)行的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

2.1 藥事服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)藥事成本和藥學(xué)服務(wù)的補(bǔ)償一般有三種機(jī)制：第一種是通過(guò)藥品進(jìn)銷差價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償，即藥事服務(wù)的成本由藥品進(jìn)銷差價(jià)進(jìn)行補(bǔ)償，包括通過(guò)批量采購(gòu)獲取藥品折扣收入。這種機(jī)制主要是社會(huì)零售藥店采用，補(bǔ)償額大小與藥品價(jià)格或批量折扣大小直接相關(guān)；第二種是通過(guò)在藥價(jià)外單獨(dú)設(shè)立藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償，即按藥師提供的各類藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目收取費(fèi)用，對(duì)藥師提供不同類型的藥學(xué)服務(wù)給予相應(yīng)明確的報(bào)酬。它突出了藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的價(jià)值，在藥學(xué)服務(wù)相對(duì)發(fā)達(dá)、完善，醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營(yíng)的國(guó)家一般采用這種補(bǔ)償方式；第三種是通過(guò)藥品差價(jià)和單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目相結(jié)合進(jìn)行補(bǔ)償，即允許藥店或醫(yī)院藥房獲得藥品購(gòu)銷差價(jià)（折扣），同時(shí)也允許藥師在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)單獨(dú)設(shè)立項(xiàng)目收取費(fèi)用。這樣既可以保持醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店藥品銷售的合理利潤(rùn)，也體現(xiàn)藥師提供專業(yè)服務(wù)的價(jià)值。

2.2 藥學(xué)專業(yè)服務(wù)收費(fèi)

藥學(xué)專業(yè)服務(wù)是指醫(yī)院或藥店向患者直接提供藥品的服務(wù)（如采購(gòu)、儲(chǔ)存、管理、分發(fā)等）及與之相關(guān)的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)（如審方調(diào)劑、用藥咨詢、用藥教育、用藥監(jiān)護(hù)等）。因此，可以將藥學(xué)專業(yè)服務(wù)分為兩大類：一類是基本的藥品管理、調(diào)劑服務(wù)；另一類是用藥咨詢、用藥監(jiān)護(hù)等專業(yè)服務(wù)。

收費(fèi)項(xiàng)目依服務(wù)內(nèi)容和形式不同，可以有多種。藥品調(diào)劑服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)中最基本、最核心的內(nèi)容，許多國(guó)家都設(shè)有單獨(dú)的調(diào)劑服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償，一般稱為調(diào)劑費(fèi)（dispensing fee），也有藥師服務(wù)費(fèi)（pharmacist service fee）、專業(yè)服務(wù)費(fèi)（professional fee）、藥事服務(wù)費(fèi)等稱謂。

雖然不同國(guó)家（地區(qū)）對(duì)調(diào)劑費(fèi)的表述方式有所不同，但基本內(nèi)涵是一致的。調(diào)劑費(fèi)反映了藥師在處方調(diào)劑工作中一系列專業(yè)服務(wù)的價(jià)值，是補(bǔ)償藥師調(diào)劑服務(wù)的一種收費(fèi)形式。調(diào)劑費(fèi)既可以補(bǔ)償藥房的人員、場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備、材料、管理等藥事成本，也體現(xiàn)了藥師調(diào)劑藥品及提供相關(guān)專業(yè)服務(wù)的價(jià)值。調(diào)劑費(fèi)可以在藥品加成后增收，也可以單獨(dú)收取。社會(huì)藥店和醫(yī)院門診調(diào)劑費(fèi)的收費(fèi)方式主要有按處方收費(fèi)、按處方條目收費(fèi)、按人頭收費(fèi)、按藥品種類收費(fèi)、按藥品數(shù)目收費(fèi)、按藥品金額收費(fèi)等，如英國(guó)的社會(huì)藥店調(diào)劑費(fèi)是按每處方條目收取費(fèi)用，見(jiàn)表1。醫(yī)院住院調(diào)劑費(fèi)的收費(fèi)方式一般打包計(jì)入醫(yī)療服務(wù)包中，也有按住院天數(shù)收費(fèi)的方式，如臺(tái)灣住院藥事服務(wù)費(fèi)按天數(shù)收取，見(jiàn)表2。

3 我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)的概念、定位及作用

借鑒國(guó)外調(diào)劑費(fèi)的概念，結(jié)合我國(guó)醫(yī)院和社會(huì)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀，作者認(rèn)為我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)可以定義為：醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店提供藥品和藥學(xué)服務(wù)收取的費(fèi)用，包含藥房或藥店運(yùn)營(yíng)成本和藥師基本藥學(xué)服務(wù)價(jià)值。運(yùn)營(yíng)成本指藥房、藥店在藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、管理、臨時(shí)用藥物配置等過(guò)程中發(fā)生的直接和間接成本。如人員費(fèi)用、場(chǎng)地、設(shè)施、水電、藥品損耗、修繕、管理費(fèi)用等；基本藥學(xué)服務(wù)價(jià)值是指藥師依照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，必須向患者提供的日常服務(wù)（如審方調(diào)劑、用藥咨詢等）所體現(xiàn)的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值。

藥事服務(wù)費(fèi)不同于處方費(fèi)，反映的是藥學(xué)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值。僅補(bǔ)償醫(yī)院藥房運(yùn)行成本，應(yīng)以醫(yī)院藥房藥事成本為基礎(chǔ)進(jìn)行核算，不應(yīng)承擔(dān)籌集醫(yī)院發(fā)展資金和補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本的功能。

表1 英國(guó)社會(huì)藥房調(diào)劑費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

表2 臺(tái)灣住院藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國(guó)通過(guò)醫(yī)院銷售的處方藥品占到市場(chǎng)份額的80%以上，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展也相對(duì)成熟和完善，因此，可以在醫(yī)院先行試點(diǎn)藥事服務(wù)收費(fèi)。社會(huì)藥店可以通過(guò)藥品進(jìn)銷差價(jià)補(bǔ)償運(yùn)營(yíng)成本，隨著社會(huì)藥學(xué)的發(fā)展，社會(huì)藥店將逐步承擔(dān)起藥品流通、用藥指導(dǎo)等職責(zé)，社會(huì)藥店向患者提供處方藥品和藥學(xué)服務(wù)同樣可以收取社會(huì)藥店藥事服務(wù)費(fèi)。

4 我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)的方式和水平

4.1 收費(fèi)方式

根據(jù)醫(yī)院門診和住院藥品調(diào)劑的不同特點(diǎn)，可以對(duì)醫(yī)院門診藥房和住院藥房分別設(shè)置門診藥事服務(wù)費(fèi)和住院藥事服務(wù)費(fèi)。結(jié)合國(guó)外調(diào)劑費(fèi)收取方式的經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體系的特點(diǎn)，比較分析了各種方式的優(yōu)缺點(diǎn)，詳見(jiàn)表3。

作者對(duì)全國(guó)12個(gè)省、區(qū)、市的500余家醫(yī)院進(jìn)行了典型調(diào)查，通過(guò)模糊綜合評(píng)價(jià)法得出結(jié)論：①門診藥事服務(wù)費(fèi)采取按處方收費(fèi)方式；②住院藥事服務(wù)費(fèi)采取按床日收費(fèi)方式。

門診藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)方式中，按藥品類型收費(fèi)的方式能反映調(diào)劑不同類型藥品藥師所付出的不同勞動(dòng)，特別是對(duì)于中藥飲片等調(diào)劑程序繁雜的藥品可以給予不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但考慮到我國(guó)大部分地區(qū)尚未建立電子處方等信息化處理平臺(tái)，按藥品類型收費(fèi)的方式可能會(huì)增加藥房工作負(fù)擔(dān)，而按處方收費(fèi)的方式相對(duì)容易測(cè)算、操作簡(jiǎn)便，因此建議現(xiàn)階段門診藥事服務(wù)費(fèi)采取按處方收費(fèi)的方式。

住院藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)方式中，由于住院用藥復(fù)雜，多需要單劑量調(diào)劑，而且需隨時(shí)根據(jù)醫(yī)囑變化改變調(diào)劑，藥師付出的勞動(dòng)較多。按藥品類型收費(fèi)的方式能相對(duì)合理地反映藥師的工作量。但考慮到按床日收費(fèi)與目前住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等收費(fèi)方式一致，較易操作，方便核算，因此建議現(xiàn)階段住院藥事服務(wù)費(fèi)采取按床日收費(fèi)的方式。

4.2 收費(fèi)水平

藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平應(yīng)根據(jù)藥事成本進(jìn)行核算。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院藥事成本是扣除藥品購(gòu)置費(fèi)用后的藥品支出。門診藥事服務(wù)費(fèi)是將門診藥事成本分?jǐn)偟介T診處方中進(jìn)行測(cè)算，住院藥事服務(wù)費(fèi)是將住院藥事成本分?jǐn)偟矫看踩兆≡嘿M(fèi)用中進(jìn)行測(cè)算.

表3 藥事服務(wù)費(fèi)收取方式

作者根據(jù)12個(gè)省、區(qū)、市500余家不同類型、不同級(jí)別醫(yī)院2005-2007年的調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)門診藥事服務(wù)費(fèi)和住院藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)水平進(jìn)行了測(cè)算分析，詳細(xì)情況見(jiàn)表4、表5。

表4 典型調(diào)研醫(yī)院門診藥事服務(wù)費(fèi)每張?zhí)幏绞召M(fèi)水平（元/張）

表5 典型調(diào)研醫(yī)院住院藥事服務(wù)費(fèi)每床日收費(fèi)水平（元/床日）

結(jié)果表明：①同一類型醫(yī)院門診和住院藥事服務(wù)費(fèi)水平三年變化均不大；②門診和住院藥事服務(wù)費(fèi)水平因醫(yī)院類型、級(jí)別和規(guī)模不同有較大差異。

由于全國(guó)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，在制定具體收費(fèi)水平時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況分地區(qū)、分醫(yī)院類型和級(jí)別來(lái)具體制定，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院門診處方量和住院人次變化，定期調(diào)整收費(fèi)水平。

5 設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)面臨的主要問(wèn)題及對(duì)策

我國(guó)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)政策是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的新舉措，實(shí)施此項(xiàng)政策將面臨一些主要問(wèn)題，為了順利推動(dòng)公立醫(yī)院的改革，必須采取相應(yīng)的配套措施。

5.1 僅靠設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)不能解決公立醫(yī)院虧損問(wèn)題

在取消藥品加成后，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)彌補(bǔ)的僅僅是醫(yī)院的藥事成本，醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)還存在資金缺口，因此，僅靠設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)來(lái)解決取消藥品加成后公立醫(yī)院虧損問(wèn)題是不現(xiàn)實(shí)的。

對(duì)策建議：繼續(xù)完善政府投入機(jī)制，政府投入既要增加投資規(guī)模，又要?jiǎng)?chuàng)新投入機(jī)制，優(yōu)化投資結(jié)構(gòu)；合理提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，可結(jié)合政府財(cái)政投入情況，適當(dāng)提高掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

5.2 科學(xué)合理測(cè)算藥事成本還面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)院對(duì)藥事成本概念不甚清晰，不同類型和不同級(jí)別的醫(yī)院藥事成本核算范圍和統(tǒng)計(jì)口徑不盡相同，科學(xué)合理測(cè)算藥事成本有一定難度。

對(duì)策建議：建立健全醫(yī)院藥事成本核算體系，統(tǒng)一醫(yī)院藥事成本核算科目和報(bào)表，為藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平測(cè)算提供科學(xué)依據(jù)。

5.3 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)尚未明確

藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展情況在各地區(qū)、各醫(yī)院之間存在較大差異，國(guó)家尚未出臺(tái)統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)規(guī)范指南，藥學(xué)服務(wù)的效果無(wú)法量化和考核。

對(duì)策建議：建立規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，依照不同地區(qū)和不同類型醫(yī)院，制定相應(yīng)的醫(yī)院基本藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，并引入考評(píng)機(jī)制，樹(shù)立績(jī)效意識(shí)。

5.4 各方認(rèn)識(shí)仍不統(tǒng)一

目前，社會(huì)各界對(duì)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)還存在誤解，公眾對(duì)藥師的作用不了解，醫(yī)院長(zhǎng)期忽視藥師在醫(yī)療服務(wù)中保證藥品安全和合理用藥的作用，不重視藥學(xué)專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)。

對(duì)策建議：加強(qiáng)宣傳設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的重要意義，消除公眾對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，正確理解設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)對(duì)轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的重要意義。

5.5 政策實(shí)施還需要試點(diǎn)

我國(guó)不同地區(qū)、不同類型、不同級(jí)別醫(yī)院藥房的人員素質(zhì)、設(shè)備配備、服務(wù)水平、管理方式存在客觀差距，各醫(yī)院藥事成本和門診人次、門診處方量、住院人次、住院平均床日等也有較大差異。藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)水平不可能全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)策建議：設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)分地區(qū)、分醫(yī)院類型和級(jí)別分別測(cè)算，在條件成熟的地區(qū)先試點(diǎn)再逐步推行，確定合理的藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平并適時(shí)調(diào)整。藥事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)水平要考慮與醫(yī)生診療費(fèi)、護(hù)士護(hù)理費(fèi)的銜接。