多層螺旋CT在冠心病的臨床應(yīng)用價值及存在問題

洪 莉,顧 翔

(揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇揚州,225001)

冠狀動脈粥樣硬化是引起心血管疾病在世界范圍內(nèi)仍是引起死亡的主要原因之一。運用可靠的、非創(chuàng)傷性技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化斑塊并采取干預(yù)措施,可有效的降低由此引起的心血管病事件。多層螺旋CT冠狀動脈血管造影(CTA)在臨床可疑冠心病患者的評價中已得到廣泛應(yīng)用,臨床薈萃表明,與冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)侵入性冠狀動脈造影(ICA)相比,CTA具有較高的準(zhǔn)確性。

但目前研究的多局限于單中心試驗,而且研究病例經(jīng)過嚴格篩選,那些因冠狀動脈鈣化較重或配合欠佳等因素而影響CTA圖像質(zhì)量的患者均排除在外,不能真實反映出心血管醫(yī)師在日常診療工作中所面臨的情況。本研究是在病例非選擇性基礎(chǔ)上,將CTA與ICA相比,評估其準(zhǔn)確性及敏感性,并對其引起假陽性及假陰性的因素進行分析,尋找解決方法,為臨床實際工作中提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年10月～2009年5月對就診的423例臨床可疑冠心病患者行CTA檢查,其中45例在7～10 d同時作ICA檢查(其排除標(biāo)準(zhǔn)如下:碘過敏試驗陽性;孕婦;肌酐清除率大于1.3 g/dL或>150 mmol/L;有β-受體阻滯劑禁忌者)。進行分析的45名患者中,年齡(63.64±10.96)歲,男33例,女12例。其中18例患者合并有高血壓病,5例合并糖尿病,6例合并有高脂血癥,吸煙者占9例。有28例患者因心率不滿意,予以β受體阻滯劑控制心率。

1.2 采用64排多層螺旋CT

使用雙筒高壓注射器,經(jīng)肘前靜脈以 4～5 mL/s的流率注射非離子型對比劑(碘海醇,370 mgI/mL)約20 mL和15 mL生理鹽水15 mL,測量造影劑峰值時間,在注射開始至造影劑達到峰值的時間基礎(chǔ)上,再增加5 s確定為延遲掃描時間。在回顧性心電門控下,掃描范圍:冠脈掃描范圍自氣管隆突下1.0～1.5 cm至心臟的膈面下2.0～3.0 cm水平,使用高壓注射器注射對比劑(注射濃度、速率同預(yù)掃描)60～70 mL和生理鹽水25～35 mL,延遲時間為25～33 s,掃描期間患者屏氣,掃描時間為5～6 s。掃描參數(shù):準(zhǔn)直器0.6mm,機架旋轉(zhuǎn)速度0.35r/s,層厚0.625mm,重組間隔0.625mm,螺距0.24:1,視野為250 mm,矩陣512×512,管電壓為120 kV,管電流為600 mA。

1.3 圖像重建

原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.6 mm,采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法,按照R-R間期R波后75%R-R間期時相進行重建。當(dāng)75%時相重建影像質(zhì)量不佳時,于30%～80%R-R間期內(nèi)間隔5%R-R間期進行重建,從中挑選影像質(zhì)量最佳的時相用于評估。

1.4 ICA

采用Seldinger技術(shù)常規(guī)操作進行,以ICA作為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),將CTA的結(jié)果與之比較。

1.5 統(tǒng)計分析

根據(jù)美國心臟協(xié)會指南[9],將冠狀動脈分成15節(jié)段進行評估。右冠脈(RCA)分為1～4個節(jié)段;左主干(LM)及前降支(LAD)為5～10個節(jié)段;回旋支(LCX)分11～15個節(jié)段,程度進一步分級為存在>50%的管腔面積狹窄以及不存在>50%的管腔面積狹窄。統(tǒng)計分析通過SPSS統(tǒng)計軟件完成,定量變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用診斷試驗評價方法計算相關(guān)評價指標(biāo),如靈敏度、特異度等。

2 結(jié) 果

對45例患者的667段血管分別從節(jié)段、血管、病人水平計算出敏感度、特異度,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值,進行CTA準(zhǔn)確度的評價(見表1)。

表1 多層螺旋CT在冠心病的敏感度、特異度比較(%)

3 討 論

本臨床研究顯示,與 ICA相比CTA有著較高的診斷正確性,這與國內(nèi)外研究文獻報道基本一致。其中以特異性及陰性預(yù)測值尤為突出,顯示其對于輕-中度危險因素的可疑冠心病患者的篩查有較高的臨床應(yīng)用價值。但因我們將那些圖像質(zhì)量較差的血管段包括在內(nèi),其敏感性有所降低。在研究中有部分血管段正是由于其鈣化程度重或者心臟運動、呼吸運動引起圖像偽影而影響判斷,然而,這也正顯示出我們的研究與之前研究的不同之處,先前大多數(shù)研究都將鈣化過重等影響因素排除在外,這些數(shù)據(jù)顯示出CTA在臨床高危病人中明顯受限。

分析引起圖像偽影因素:嚴重鈣化:CAT主要依靠物質(zhì)密度高低來成像,鈣化斑塊、金屬片、支架等超高密度物質(zhì)會產(chǎn)生偽影,當(dāng)冠狀動脈嚴重鈣化時,鈣化斑塊密度高,CTA成像會放大鈣化斑塊,同時產(chǎn)生放射狀低密度偽影,影響鈣化冠狀動脈管腔的顯影質(zhì)量,造成冠狀動脈狹窄測量值不準(zhǔn)確。冠狀動脈鈣化斑塊對冠狀動脈狹窄率的準(zhǔn)確性判斷有明顯影響(圖1)。Sirol等[10]對47例患者進行CTA研究時有4.9%的血管段由于嚴重鈣化而排除在外。Heuschmid等[11]在對37例可疑冠心病患者做CTA檢查研究是發(fā)現(xiàn):7.2%的血管段由于嚴重鈣化不能有效評估。關(guān)于如何降低鈣化對狹窄判斷準(zhǔn)確性影響的研究則顯得意義重大。目前國內(nèi)外均未見類似的完整的研究報道。

圖1 A.左旋支中斷有嚴重狹窄;B.由于鈣化對圖像干擾,在CTA圖像的對應(yīng)部位狹窄不能顯示

心臟運動及呼吸運動:CTA檢查前隨已將心率控制至70次/分以下,但有些患者在檢查過程中因緊張而心率加快或節(jié)律不齊,CTA圖像可表現(xiàn)為血管中段、階梯狀或帶狀偽影,呼吸運動也可引起類似結(jié)果。這些偽影常常造成實際臨床應(yīng)用中的誤診(見圖2)。CTA圖像質(zhì)量與心臟運動及呼吸運動呈負相關(guān),檢查前對患者耐心講解、呼吸運動的訓(xùn)練可降低偽影的產(chǎn)生,對某些病情需要的患者,吸氧可提高屏氣效果,從而提高診斷準(zhǔn)確性。

圖2 C.前降之中遠端狹窄;D.CTA圖像中運動偽差掩蓋對應(yīng)部位狹窄

其他:由于檢查方法差異及人為因素,嚴重閉 塞性病變患者CTA檢查時,常錯誤的判斷為重度狹窄。本組檢查者有4處血管閉塞性病變,在CTA圖像上被判斷為重度狹窄(見圖3)。CAG檢查時,造影劑從冠狀動脈入口處直接注入,根據(jù)血流方向,閉塞性病變與側(cè)枝循環(huán)可以準(zhǔn)確判斷。從這點看,CAG優(yōu)于CTA。另外,在臨床工作中,不同閱片人之間及同一閱片人兩次診斷結(jié)果之間存在差異。因而,加強臨床醫(yī)師培訓(xùn)提高診斷重復(fù)性及定量診斷準(zhǔn)確性也是必不可少的。

圖3 E.前降支近端閉塞性病變;F.CTA圖像中誤判斷為前降支近端重度狹窄

研究局限性:從臨床醫(yī)學(xué)來看,此研究更主要著重于對CTA在臨床應(yīng)用中的檢驗,顯示出研究文獻報道中的數(shù)據(jù)在實際應(yīng)用中產(chǎn)生的價值。此外,CTA并不是為了數(shù)據(jù)的統(tǒng)計,而是臨床中進一步觀察治療。另外本研究樣本量小,單中心數(shù)據(jù)分析。

CTA對于輕-中度危險因素的可疑冠心病患者的篩查有著較高的應(yīng)用價值,對于高危患者,偽影干擾評估,不能做出有效的判斷,對這些偽影的成因及特點進行分析有助于提高多層螺旋CT冠狀動脈血管造影的成功率及降低誤診率。但高?；颊叽蠖鄶?shù)還需通過CAG介入治療,重復(fù)造影劑注入損害腎功能,且CTA本身有輻射危險,其獲益不大于風(fēng)險。

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