甲磺酸羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者術(shù)中的應(yīng)用

熊衛(wèi)民 戚建勛 楊建兵 (浙江余姚市人民醫(yī)院 315400)

甲磺酸羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥。2007年5月至2009年1月筆者將甲磺酸羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)用于行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)的老年患者，觀察其麻醉效果及不良反應(yīng)，并與鹽酸布比卡因進(jìn)行比較，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 上述期間我院收治擇期行TUVP的老年患者共100例，心功能達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。將100例分為甲磺酸羅哌卡因組(A組)和鹽酸布比卡因組(B組)，各50例。A組：年齡61～70歲；按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；合并高血壓11例(22.0%)，伴房顫2例(4.0%)。B組：年齡60～70歲；ASA分級(jí)達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；合并高血壓9例(18.0%)，伴房顫2例(4.0%)。患高血壓疾病者行藥物控制治療，伴房顫者心室率控制在80～100次/分。兩組一般情況相似。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁飲4h，禁食8h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g。入室后吸氧，監(jiān)測(cè)患者脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)。先建立輸液通道，適當(dāng)擴(kuò)容。麻醉均采用CSEA。取患者L3～4為穿刺點(diǎn)，斜面朝向頭部。當(dāng)硬膜外穿刺成功后，將腰麻針通過硬膜外針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，腦脊液回流通暢后以0.1ml/s的速度A組注入0.894%甲磺酸羅哌卡因(西安博森生物制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格10ml∶89.4mg)1ml＋10%葡萄糖注射液2ml混合液；B組注入0.75%鹽酸布比卡因(山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格10ml：75mg)1ml＋10%葡萄糖注射液2ml混合液。注藥完畢后均向頭側(cè)硬膜外置管3cm，然后取仰臥位，頭高腳低呈30°角。若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉平面下降不能滿足手術(shù)時(shí)，酌情硬膜外追加0.8%利多卡因。麻醉后若收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的25%，靜脈給予麻黃堿5～10mg；若HR低于55次/分，靜脈給予阿托品0.5mg。必要時(shí)可重復(fù)用藥。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 用針刺測(cè)試痛覺阻滯平面。給藥后5min內(nèi)每分鐘測(cè)試一次，以后每隔3～5min測(cè)試一次直至麻醉平面固定。記錄痛覺阻滯起效時(shí)間、痛覺阻滯的最大范圍及平面固定時(shí)間、痛覺阻滯維持時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯采用運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)評(píng)分(改良Bromage分級(jí))：0級(jí)為雙下肢完全可以運(yùn)動(dòng)；1級(jí)為下肢無(wú)力抬起，能屈膝；2級(jí)為無(wú)力屈膝，能屈踝關(guān)節(jié)；3級(jí)為雙下肢完全不能運(yùn)動(dòng)[1]。記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯的維持時(shí)間。觀察并記錄麻醉后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組痛覺阻滯情況比較(表1)A組痛覺阻滯最高平面平均為T9(T5～T12),B組為T6(T4～T10)。A組痛覺阻滯起效時(shí)間和達(dá)最高平面時(shí)間均長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組痛覺阻滯維持時(shí)間較B組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總體上，與B組相比，A組痛覺阻滯起效慢、達(dá)最高平面時(shí)間長(zhǎng)、最高阻滯平面低、維持時(shí)間短。

表1 兩組痛覺阻滯情況 （s）

表1 兩組痛覺阻滯情況 （s）

組別 例 數(shù) 起效時(shí)間（min）達(dá)最高平面時(shí)間（min）維持時(shí)間（s）A組 50 3.5±1.4 14.5±3.8 220.0±23.9 B組 50 1.7±1.3 11.0±2.0 262.0±28.6 t 6.66 5.76 7.97 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較(表2)A組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和達(dá)最大阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。總體上，A組較B組運(yùn)動(dòng)阻滯起效慢、達(dá)最大阻滯時(shí)間長(zhǎng)、維持時(shí)間短。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯情況 （s）

表2 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯情況 （s）

組別 例 數(shù) 起效時(shí)間(min)達(dá)最大阻滯時(shí)間(min)維持時(shí)間(s)A組 50 5.9±1.6 11.3±3.2 143.0±23.9 B組 50 5.2±1.4 9.4±2.2 242.5±28.9 t 2.33 3.46 18.76 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.3 不良反應(yīng) A組：出現(xiàn)血壓下降4例(8.0%)，心動(dòng)過緩3例(6.0%)，惡心、嘔吐3例(6.0%)；B組：出現(xiàn)血壓下降11例(22.0%)，心動(dòng)過緩10例(20.0%)，惡心、嘔吐9例(18.0%)?？傮w上，A組不良反應(yīng)較B組少。

3 討論

因老年人身體機(jī)能減退，腰麻的應(yīng)用列為相對(duì)禁忌，但腰麻起效快、阻滯完善，優(yōu)于硬膜外阻滯。隨著手術(shù)方式的進(jìn)步及腰麻穿刺針的改進(jìn)，腰麻用于老年人較廣泛。TUVP對(duì)麻醉平面及肌松要求不高，故腰麻用于此術(shù)較為安全、實(shí)用。由于TUVP多為老年人，常伴有心血管疾病，既往采用鹽酸布比卡因?qū)π呐K毒性較大，運(yùn)動(dòng)阻滯強(qiáng)且時(shí)間較長(zhǎng)，不利于老年患者早日恢復(fù)活動(dòng)。鹽酸羅哌卡因的生化特性介于利多卡因和布比卡因之間，具有感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離效應(yīng)，還具有對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性較低的特點(diǎn)，是局部麻醉的首選藥物。甲磺酸羅哌卡因是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸，僅改變其理化性質(zhì)，而未改變其藥理作用[2]。鹽酸羅哌卡因推薦在25℃條件下保存，當(dāng)儲(chǔ)存溫度低于4℃ 24h時(shí)會(huì)出現(xiàn)析晶現(xiàn)象，影響使用。而甲磺酸羅哌卡因在4℃以下放置10d也未出現(xiàn)析晶現(xiàn)象，有更好的穩(wěn)定性便于貯藏。研究證實(shí)，0.894%甲磺酸羅哌卡因與0.75%鹽酸羅哌卡因是等摩爾濃度，兩者在藥效學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)等方面均相似[3]。本文結(jié)果顯示，甲磺酸羅哌卡因腰麻用于老年人是安全的，與鹽酸布比卡因比較，痛覺阻滯起效相對(duì)緩慢，但最高阻滯平面低，不良反應(yīng)少；在運(yùn)動(dòng)阻滯方面，前者運(yùn)動(dòng)阻滯效果弱于后者，表現(xiàn)為起效時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)最大阻滯時(shí)間長(zhǎng)，維持時(shí)間短。

綜上，小劑量甲磺酸羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年人TUVP，術(shù)中安全，鎮(zhèn)痛效果良好，運(yùn)動(dòng)阻滯輕，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

[1]莊心良，曾因明，程伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1441-1454.

[2]李西寬，焦亞奇，劉俊，等.甲磺酸羅哌卡因局麻作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2004，20（2）：236-237.

[3]張毅.高效液相色譜法測(cè)定甲磺酸羅哌卡因的含量及有關(guān)物質(zhì)[J].安徽醫(yī)藥，2004，8（3）：215.