骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療進(jìn)展

羅先正 北京友誼醫(yī)院骨科主任醫(yī)師

隨著社會(huì)人口老年化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥已成為威脅我國(guó)人群健康的主要疾病之一，其嚴(yán)重的后果是骨折。骨質(zhì)疏松患者由于骨量減少，骨結(jié)構(gòu)退化，骨強(qiáng)度降低、脆性增加，日常生活或輕微創(chuàng)傷就可能導(dǎo)致骨折的發(fā)生。臨床上，最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松骨折部位為脊柱、髖部及橈骨遠(yuǎn)端。其他部位亦可發(fā)生骨折，如肱骨近端、脛骨近、遠(yuǎn)端骨折。脊柱骨折多發(fā)生在椎體，無(wú)明顯外傷史或輕微外傷，如平地跌倒等。與年青人非骨質(zhì)疏松性骨折不同，后者骨折的發(fā)生需要一定的暴力損傷，有明顯外傷史。骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重威脅老年人的身心健康，降低生存期的生活質(zhì)量，致殘率和死亡率明顯增加，給家庭和社會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)劇烈腰背疼痛，影響呼吸循環(huán)功能的駝背畸形，腹脹、腹痛、消化不良等癥狀。由于畸形、疼痛引起的心理障礙，可使患者出現(xiàn)抑郁，甚至萌發(fā)自殺意念。骨折多發(fā)生在T4與L4之間，以胸腰椎最為常見(jiàn)。骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生，提示全身骨微結(jié)構(gòu)的退變，骨強(qiáng)度的下降，新的椎體骨折及髖部骨折的發(fā)生率將增加25%～50%。因此，能否減少新的椎體骨折發(fā)生已成為治療骨質(zhì)疏松藥物的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。髖部骨折的病死率及致殘率均很高，骨折后第一年的病死率為20%，1/3患者出院后生活不能自理，需要家庭護(hù)理，不足1/3的患者能恢復(fù)到骨折前的生活質(zhì)量。

一、骨質(zhì)疏松性骨折的臨床診斷及進(jìn)展

1 臨床表現(xiàn) ①一般表現(xiàn):可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒(méi)有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動(dòng)。②特有表現(xiàn)：可出現(xiàn)畸形、骨擦感(音)、反?；顒?dòng)。但臨床上也有患者發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。③骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)：可出現(xiàn)身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等。

2 常規(guī)X線攝片在骨質(zhì)疏松癥診斷中的應(yīng)用 我國(guó)多數(shù)醫(yī)院，特別是在基層醫(yī)院，常規(guī)X線平片仍然是診斷骨質(zhì)疏松最常用的檢查方法。其主要表現(xiàn)有3點(diǎn)：①骨的透光度增加。當(dāng)發(fā)生骨質(zhì)疏松癥時(shí)，單位體積內(nèi)的骨量減少，骨鈣量降低，對(duì)X線的吸收量也隨之減少。②骨小梁與骨皮質(zhì)的改變。骨小梁在骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展中變化早而快,因此最能反映骨質(zhì)疏松癥的骨丟失情況，表現(xiàn)為非承重的骨小梁減少，承重骨小梁逐漸發(fā)生代償性增厚，從而表現(xiàn)出典型的影像學(xué)特征，這一點(diǎn)在椎體上表現(xiàn)最為明顯。骨皮質(zhì)的X線表現(xiàn)主要為骨皮質(zhì)變薄，髓腔擴(kuò)大。③骨折。骨折是骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥，只要存在骨質(zhì)疏松癥性骨折，無(wú)論骨礦密度測(cè)量結(jié)果如何都可確診為骨質(zhì)疏松癥。股骨近段骨折和前臂骨折X線平片診斷容易，但脊柱椎體骨折常見(jiàn)不到明確的骨折線，而表現(xiàn)為椎體壓縮變形、終板凹陷等征象，并可以顯示骨折的形狀、移位程度、骨折部位，但要注意鑒別。常規(guī)X線平片優(yōu)點(diǎn)很多，方法簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低，可以觀察骨骼密度、形狀，骨小梁數(shù)量、形態(tài)及骨皮質(zhì)的厚度，以及是否合并骨折、骨質(zhì)增生及變形等。但是，上述觀察存在主觀因素，易受投射條件、膠片本身質(zhì)量等因素影響，且只有在骨量丟失超過(guò)30%以上時(shí)，X線平片才會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥征象，而這已是骨質(zhì)疏松癥的晚期表現(xiàn)。

二、骨密度檢查的現(xiàn)狀及進(jìn)展

1994年世界衛(wèi)生組織批準(zhǔn)了Kanis提出的白人婦女骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即骨密度(BMD)或骨礦含量(BMC)在青年成人平均值的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)以上者為正常；-1SD和-2.5SD之間者為骨量減少；若低于-2.5SD者為骨質(zhì)疏松；若同時(shí)伴有1個(gè)部位以上骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。男性診斷標(biāo)準(zhǔn)未確定,可參照上述標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)量值是指雙能X線骨密度儀腰椎正位、髖部或前臂測(cè)量的結(jié)果,其他方法如QCT骨密度儀、定量超聲(QUS)或X線吸收(RA)測(cè)量結(jié)果尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性。我國(guó)亦在確定國(guó)人的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了大量工作,但我國(guó)人口龐大、地域廣、多民族,最后獲得認(rèn)可,尚需時(shí)日。骨生化檢測(cè),主要反映骨吸收指標(biāo)、骨形成指標(biāo)及骨轉(zhuǎn)換率,能較早反映治療干預(yù)后的變化,由于其精確性較低,不能用于骨質(zhì)疏松的診斷，可作為治療觀察指標(biāo)。

三、骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)測(cè)評(píng)估方法的進(jìn)展

Ross認(rèn)為，骨密度檢測(cè)和其他因素結(jié)合起來(lái)評(píng)估，預(yù)測(cè)骨折的發(fā)生概率或作個(gè)性化評(píng)估。 隨后不同評(píng)估方法和建議出現(xiàn)，也是骨折風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估工具(FRAX)方法產(chǎn)生的基礎(chǔ)。

1 體重指數(shù) WHO提出正常值為19～25，平均值為22。Ensrud等對(duì)9704例老年婦女體型測(cè)量指標(biāo)和髖部骨折危險(xiǎn)性之間關(guān)系進(jìn)行了回顧性分析, 發(fā)現(xiàn)體重輕的老年婦女髖部骨折的危險(xiǎn)性增加了20%。

2 骨密度與跌倒時(shí)沖量比值 北京友誼醫(yī)院骨科早期進(jìn)行了回顧分析,對(duì)髖部骨折評(píng)估有一定意義，其公式為:R=BMD×1000/mgh（m為體重,g為加速度,h為身高），即男為身高的56%,女性為身高的55%。R值＝0.251±0.043。小于此值為髖部骨折危險(xiǎn)值。

3 亞洲婦女骨質(zhì)疏松篩選圖表(osteoporosis self assessment tool for Asians，OSTA),是Koh等提出的亞洲婦女的自我評(píng)估工具(表1),方法簡(jiǎn)單易行。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出，中國(guó)婦女骨質(zhì)疏松篩選圖表(OSTC)為:(體重－2×年齡＋50)。OSTC>0，無(wú)骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn);OSTC小于或等于0,則提示有骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)。其正確判斷率為75.8%,靈敏度為76.8%,特異度為75.1%，突出了體重的重要。

4 骨質(zhì)疏松性骨折研究組(SOFRG）提出對(duì)髖部、脊柱和非脊柱骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估計(jì)算方式,不僅可供醫(yī)生參考,而且可教會(huì)病人自評(píng)。此法共分六項(xiàng)臨床、一項(xiàng)骨密度檢查,前六項(xiàng)可獨(dú)立評(píng)分后計(jì)分。①年齡：<65歲計(jì)0分，65～69歲計(jì)1分，70～74歲計(jì)2分，75～79歲計(jì)3分，80～84歲計(jì)4分，>85計(jì)5分。②骨折史：50歲以后有骨折史計(jì)1分，無(wú)計(jì)0分。③母親50歲以后骨折病史: 有計(jì)1分，無(wú)計(jì)0分。④體重：等于或低于125磅（1磅=0.4536 千克）計(jì)1分，>125磅計(jì)0分。⑤經(jīng)常吸煙者：是計(jì)1分，否計(jì)0分。⑥從坐椅上站立時(shí),經(jīng)常需要用手扶助:是計(jì)2分，否計(jì)0分。骨密度檢查(髖關(guān)節(jié)T-score)：大于或等于-1.0，計(jì)0分；-1.0和-2.0之間，計(jì)2分；-2.0和-2.5之間，計(jì)3分；<-2.5，計(jì)4分。上述檢測(cè)值最大指數(shù)為11，包括骨密度值則為15。絕經(jīng)期婦女指數(shù)等于或大于4(包括骨密度值時(shí),大于或等于6)時(shí),需要醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估。

5 美國(guó)國(guó)立骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)評(píng)估(NORA)提出骨折危險(xiǎn)因素有7項(xiàng)：①40歲后有骨折史，②父母有髖部骨折史，③體重指數(shù)(BMI)低下，④生化指標(biāo),骨吸收率高,⑤維生素D、維生素K缺乏者，⑥激素應(yīng)用者，⑦其他因素。這種骨折危險(xiǎn)評(píng)估因素,不需要骨密度測(cè)定。

6 美國(guó)婦女健康組織(WHI)對(duì)年齡50～79歲,不同人種背景下的婦女93676例進(jìn)行7年的觀察研究,發(fā)現(xiàn)髖部骨折每年增加1.6%;提出十一項(xiàng)骨折危險(xiǎn)因素,不包括骨密度,可預(yù)測(cè)未來(lái)五年骨折危險(xiǎn)。包括：年齡、健康狀況自評(píng)(self-reported heathy)、體重、種族/人種、身高、體力活動(dòng)自評(píng)、54歲后骨折史、父母髖部骨折史、現(xiàn)在吸煙狀態(tài)、目前是否應(yīng)用激素、治療中的糖尿病。

?

7 FRAX 的提出是基于上述不同研究顯示,從臨床實(shí)際出發(fā),骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)不能單一依靠骨密度,而是多因素的綜合評(píng)估,更為準(zhǔn)確。在缺少骨密度儀器設(shè)備條件下,亦可評(píng)估十年內(nèi)骨折發(fā)生的概率,而且可以進(jìn)行個(gè)體評(píng)估,更適合我國(guó)的國(guó)情,有利于預(yù)防和用藥的合理性。WHO于2008年認(rèn)可并建議推廣，直接登陸IOF網(wǎng)站（http://www.shef.ac.uk/FRAX），點(diǎn)擊“中國(guó)”即可應(yīng)用。在計(jì)算工具表中填入患者相關(guān)資料,即可計(jì)算出該患者10年發(fā)生骨折的概率,即骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。例如,60歲女性,父母有髖部骨折史,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎三個(gè)臨床危險(xiǎn)因素,測(cè)得股骨頸骨密度值為(-2.5),從表中可查出10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折概率為13%,髖部骨折概率為4.8%；若未測(cè)骨密度，可根據(jù)體重指數(shù)(假定為25)查表，得出10年內(nèi)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折概率為9.4%，髖部骨折概率為2.3%。

WHO骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)評(píng)估可根據(jù)性別、身高體重,加上危險(xiǎn)因素而計(jì)算10年內(nèi)骨折發(fā)生概率（表2）。

表2 WHO骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)評(píng)估

上表中可以看出相同年齡及體重、身高，危險(xiǎn)因素的數(shù)量增多，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率也明顯增加；年齡增長(zhǎng)也是骨折概率增加的自然因素。

目前已有很多評(píng)估方法,仍有很多不確切因素。更多注重臨床的數(shù)據(jù),今后應(yīng)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)及數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，對(duì)信息綜合處理，增加信息如生化指標(biāo)，維生素D、維生素K的血清水平及營(yíng)養(yǎng)指數(shù)等，將使骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)評(píng)估及骨折的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確?；蛟\斷技術(shù)的迅速發(fā)展，更具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義，預(yù)防也更易普及,準(zhǔn)確性更高，病人用藥更加及時(shí)、合理。

四、骨質(zhì)疏松性骨折的治療進(jìn)展

由于骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生在老年人群，全身健康狀況的精確評(píng)估尤為重要，包括每一器官及系統(tǒng)的功能狀況。在為骨質(zhì)疏松性骨折選擇干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)以病人的安全為第一，降低病死率，減少致殘率，提高治愈率，降低醫(yī)療費(fèi)用的支出，讓絕大多數(shù)病人能治得起病。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高及發(fā)展，需要手術(shù)治療的病人也日漸增多。2008年，中華骨科學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組經(jīng)過(guò)多次討論制定了《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》，此方案是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則來(lái)確定的，即是有意識(shí)地、明確地、審慎地、應(yīng)用目前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診療方案。強(qiáng)調(diào)要高度重視病史的采集，仔細(xì)的物理檢查，相關(guān)的影像及生化檢測(cè)，對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。

《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》中，標(biāo)準(zhǔn)治療方案將針對(duì)每一個(gè)脆性骨折病人，制定術(shù)前檢查項(xiàng)目、術(shù)前健康狀況的評(píng)估、術(shù)前內(nèi)科治療及準(zhǔn)備、手術(shù)方式及麻醉方法的選擇、手術(shù)內(nèi)固定物或內(nèi)置入物的選擇、術(shù)中可能發(fā)生的險(xiǎn)情及監(jiān)測(cè)、術(shù)后的護(hù)理及監(jiān)測(cè)、術(shù)后康復(fù)及治療、隨訪及預(yù)防再次脆性骨折的發(fā)生。1 術(shù)前評(píng)估 ①健康狀況的評(píng)估。主要危險(xiǎn)因素包括不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合征、非代償性充血性心力衰竭、嚴(yán)重瓣膜疾病或明顯哮喘，以及其他各種老年常見(jiàn)的伴隨癥。在這些病人中，手術(shù)治療有很高的死亡危險(xiǎn)性。假如這些危險(xiǎn)因素能夠得到控制，施行手術(shù)的危險(xiǎn)因素將變?yōu)橹卸?。外科手術(shù)危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素包括年齡、不正常心電圖、不能控制的高血壓、中風(fēng)史、心律不齊或其他竇性心肌病，還需根據(jù)病人器官功能情況做進(jìn)一步的評(píng)估，內(nèi)容包括手術(shù)是否合適，術(shù)中、術(shù)后的處理及如何減少并發(fā)癥。這些并發(fā)癥均增加高齡病人在大手術(shù)圍術(shù)期90天內(nèi)的病死率，此項(xiàng)評(píng)估需結(jié)合病史、物理檢查及其他相關(guān)特殊檢查的結(jié)果。②術(shù)前神智狀況的評(píng)估。MMSE(mini-Metal state examination)方法及OBS (organic brain syndrome)法主要依據(jù)認(rèn)知力、定向力、注意力和對(duì)外界的反應(yīng)能力而判斷，對(duì)術(shù)后的治療和康復(fù)有重要關(guān)系。③全身營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。老年人對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良適應(yīng)性差，糾正較困難。但全身營(yíng)養(yǎng)狀況低下，嚴(yán)重影響切口愈合，抗感染能力下降，免疫功能差，易發(fā)生并發(fā)癥，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加。營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)：血清白蛋白(ALB)＜3.5g/dl，血清鐵轉(zhuǎn)蛋白(TRA)＜200mg/dl，總淋巴計(jì)數(shù)(TLC)＜1500 cells/ml。Rainey McDonald計(jì)算公式：營(yíng)養(yǎng)指數(shù)=1.2XALB+0.013XTRA-6.43，其值為0或負(fù)數(shù)，則為營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良，非常重要。

2 骨質(zhì)疏松性骨折最常見(jiàn)的骨折的治療原則 脊柱骨折、髖部骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折最為常見(jiàn)。脊柱骨折多發(fā)生在椎體，無(wú)明顯外傷史，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)劇烈腰背疼痛，駝背畸形，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)功能，出現(xiàn)腹脹、腹痛、消化不良等癥狀。由于畸形、疼痛帶來(lái)心理障礙，病人常出現(xiàn)抑郁，甚至萌發(fā)自殺意念。骨折多發(fā)生在T4與L4之間，以胸腰椎最為常見(jiàn)。①骨質(zhì)疏松性椎體骨折的發(fā)生，提示全身骨微結(jié)構(gòu)的退變，骨強(qiáng)度的下降，新的椎體骨折發(fā)生及髖部骨折的發(fā)生將增加25%～50%。減少新的椎體骨折發(fā)生成為治療骨質(zhì)疏松藥物的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，開(kāi)展的椎體成形術(shù)(PVP)及椎體后凸成形術(shù)(PKP)，取得了較大進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外相繼報(bào)告較多。此兩術(shù)式均是微創(chuàng)技術(shù)，可以恢復(fù)椎體高度，緩解或消除疼痛，近期效果滿意。但需要一定設(shè)備，嚴(yán)格操作規(guī)程，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生。②髖部骨折最為嚴(yán)重。文獻(xiàn)報(bào)告歷史最長(zhǎng)，文章也最多，就以髖部骨折為例探討治療程序方案。美國(guó)紐約大學(xué)關(guān)節(jié)病醫(yī)院骨科Zuckerman于1990年建立老年髖部骨折研究小組，進(jìn)行多學(xué)科合作臨床治療規(guī)范化的研究，取得很好的結(jié)果。髖部骨折的手術(shù)方法很多，可分為內(nèi)固定、半髖置換或全髖置換。內(nèi)固定又可分為髓內(nèi)或髓外固定，半髖置換則分為人工股骨頭及雙極人工股骨頭置換手術(shù)。手術(shù)方式的選擇需要考慮三個(gè)方面：一是病人的年齡、健康狀況、預(yù)期壽命、骨的質(zhì)量、骨折類型及病人對(duì)功能的要求；二是醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)及科室的綜合實(shí)力；三是手術(shù)室、術(shù)后監(jiān)護(hù)室的條件同手術(shù)的成功密切相關(guān)，骨科醫(yī)生要負(fù)起領(lǐng)導(dǎo)者職責(zé)。

五、骨質(zhì)疏松性骨折的康復(fù)治療

1 早期康復(fù) 骨質(zhì)疏松性骨折需要固定和制動(dòng)，以免加重骨質(zhì)疏松的發(fā)展，因此早期康復(fù)非常重要?？祻?fù)有利于全身健康的恢復(fù)，有利于骨密度的增加及促進(jìn)骨折的愈合，有利于并發(fā)癥的預(yù)防，有利于肌容量的增加及平衡能力的加強(qiáng)，此期應(yīng)防止摔倒及減少再次骨折的發(fā)生。

2 骨質(zhì)疏松的藥物治療 藥物治療的目的是增加骨密度及骨強(qiáng)度，預(yù)防或減少再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。需要討論的問(wèn)題是：何時(shí)用藥，用什么藥，如何用藥，終生用藥還是間歇用藥。治療骨質(zhì)疏松的藥物很多，有中藥和西藥兩大類：阿侖膦酸鈉、孕激素替代治療(HRT)、選擇性激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMS)、降鈣素類藥物、活性維生素D3等。